用药错误不良事 件分析.doc

给药错误PDCA循环分析 给药错误 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 给药错误发生率为0 1.修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 1.护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 1.护士长检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 未严格执行身份识别制度 警示教育不够 未严格执行查对制度 护理人力不足 实习护士独立进行操作 信息系统不完善 操作不带医嘱转抄本 护士思想不重视 低年资护士缺乏相关药学知识 违反操作流程 行为因素 认知因素 其他因素 薄弱环节督导不到位 管理因素 给 药 错 误 原 因 分 析