护理不良事 件错误给药RCA分析.docx

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析 2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、RCA前的准备 1、成立RCA小组 督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮 2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料（见表1） 序号 发生科室 患者信息 药品 类型 给药 途经 护士 层级 科室工 作时间 工作 年资 发生 时段 年龄（岁） 意识 疾病诊断 1 内二 36 清醒 脑梗 中药 外洗 N2 2年 8年 18：30 2 内二 57 清醒 眩晕 西药 口服 N1 1.5年 3年 7：00 3 内一 57 清醒 咳嗽 中药 口服 N2 3个月 5年 3-11-15 4 内一 45 清醒 眩晕 西药 口服 N2 3.5个月 5年 7：45 5 外科妇科 41 清醒 宫腔镜术后 中药 口服 N2 1年 14年 15：30 6 内二 52 清醒 二型糖尿病 中药 口服 N1 1年 1年 18：00 7 骨伤科 32 清醒 右眼葡萄膜炎 注射剂 静脉 N1 1个月 2年 15：30 2、事件过程资料（见表2） 序 号 发生经过 护士是否宣 教用药途径 患者/陪护是否了解给药途经 护士是否监督服药到口 是否正确发放给患者 放药位置 是否固定 患者是否对药物有疑问 不良 反应 患者 预后 事件 分级 1 是 是 否 是 否 有 无 痊愈 III级 2 是 是 否 否 是 否 无 痊愈 III级 3 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III级 4 是 是 否 是 是 是 无 痊愈 III级 5 是 是 否 否 是 是 无 痊愈 III级 6 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III级 7 是 是 否 否 否 否 无 痊愈 III级 3、给药事件相关因素资料 序号 人 环 料 法 1 1、陪人与家属沟通不当 2、病人惯性思维服药 3、护士未能监督服药到口 无 外包装用法欠明显标志 无 2 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口 活动区域有限 药杯无规范化姓名标识 未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药 无固定放置区域 无 1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、发放药物流程欠清晰 4 1、护士未能掌握专科药物知识； 2、药剂师配药错误； 3、护士未能监督服药到口 无 无带服药本 1、发放药物流程欠清晰 2、新护士培训不足 5 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口 护士站人多吵杂 无放入正确大外包装内 1、未遵守查对制度 2、发放药物流程欠清晰 6 1、交接班不清 2、未及时跟进未回中药 3、运送药品人员未及时与科室交接 无 发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度 7 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、未严格落实带教 无 切换新医嘱系统 1、未遵守查对制度 2、未遵守带教制度 3、新医嘱系统流程不顺畅 三、资料分析 对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。 图1 分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。 图2 分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。 图3 图4 图5 图3、4、5分析结果： 1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。 2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。 3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流