胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用.docx

胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用 恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起胆道阻塞，肝内胆汁淤积, 造成服红素异常。梗阻性黄疸如不及时解除，梗阻时间长，会导致严 重心、肝、肾等多个重要脏器功能损伤。以往主要治疗方法为外科手 术行根治性切除或姑息性减黄治疗。但仅5?20%的患者可接受外科手 术，且手术创伤较大，术后生存期较短。近年来随着微创介入技术的 进步和发展，胆道的介入治疗因具有安全、创伤小及成功率高可迅速 有效地缓解黄疸，更适合一些年老体弱患者，可作为一种较好的姑息 性治疗的方法应用，被越来越多应用于临床。胆道内支架治疗恶性梗 阻性黄疸的治疗方法，是将内支架放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积 的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆道系生理功能, 解除胆汁淤积，恢复了肠肝循环及肠道微生态，患者不必长期携带引 流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。本文旨就胆道内支架治 疗恶性梗阻性黄疸治疗方法作一综述。 1胆道支架的种类及其特点 1.1 塑料服道支架 自1974年Molnar等报道经皮经肝穿胆管外引流术以来，此种方法 已成为解除胆管梗阻，特别是缓解恶性梗阻性黄疸的主要治疗方式。 但需长期携带引流袋，增加了感染的几率。1978年Burcharth和 Pereirasy通过经皮经肝穿胆管植入内涵管（塑料支架）引流胆汁, 通过物理支持的方式，成功地解除了胆道系的梗阻，建立了正常的胆 系解剖结构，使胆.汁得以沿胆.道生理通道顺利流入肠道，从而进一步 完善了经皮经肝穿胆管外引流术的不足，这种方式植入的塑料支架是 临床上最早应用的胆道支架。该种手术方式所用的塑料支架，其材料 主要有：聚氨酯、聚乙烯、聚四氟乙烯等。塑料支架具有价格低廉, 很小的代价就能达到显著的短期效果，并且具有一定的可更换性的优 点。但塑料支架具有自身明显不足之处：（1）塑料支架生物组织相容 性差，容易刺激胆管炎症发生，细菌滋生率高，易导致胆泥沉着，增 加了支架再次阻塞的发工。（2）塑料支架有效引流管径较小，置入后 阻塞率高，需要定期更换，根据文献报道塑料支架平均通畅时间为 3-4个月。（3）塑料支架由于其外壁较光滑，增加了脱落、移位的可 能性的发生。（4）植入时需要外径较大的植入导管鞘，大大增加了操 作过程中的难度。因此，根据塑料支架的特点，塑料支架一般用于预 计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疸患者，或用于良性胆管梗阻患 者。 1.2金属服道支架 1985年Carrasco将金属支架进行动物实验获得了成功，随后金属 内支架开始逐渐应用于临床治疗胆道梗阻。金属支架是由各种金属材 料编织或盘绕而成，其构成材料主要有不锈钢丝、钮丝、鎳钛合金丝 等。根据其有无覆膜，又可分为金属裸支架和金属覆膜支架。根据其 扩张方式不同，乂可分为两类：一类通过气囊充气将支架扩张并释放， 主要代表产品为Streckerstent；另一类支架通过自身弹力可自行膨 胀打开，代表产品为如Wallstcnt Gianturco和Endocoil等。目前 临床上应用最多的是自膨式镰钛记忆合金金属支架。金属支架较塑料 支架具有其明显的优点：(1)金属支架具有良好的生物相容性，植入 后其金属丝和胆道壁的接触面积小，由于其具有一定的扩张力可被胆 道粘膜上皮覆盖，减少了细菌滋生率及胆泥沉着的发生。(2)金属支 架的有效引流直径较大，可达7mm-1 Ommo (3)支架释放定位准确， 无明显回缩，不易脱落。(4)放置推送器细，创伤小，释放支架后， 支架释放器容易收回，大大减少了操作过程中的难度。金属内支架由 于其组织相容性好、不易感染、不易脱落、短期不易阻塞、可长期留 置等优点被越来越多的应用于临床。但金属支架相对来说价格较昂贵, 通常是塑料支架的10倍左右，在一定程度上受到限制。 2胆道支架的植入适应证及禁忌症 2.1适应证对于已无外科手术指证的恶性梗阻性黄疽患者，植入 胆道内支架解除黄疸已成为首选的治疗方法。恶性梗阻性黄疸主要由 原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤己侵犯到肝门部胆管汇合处，肝门区 转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆管及中，晚期肝癌造成。由于塑料支 架其特点，塑料支架多适用于：良性胆道狭窄（胆道系手术、创伤硬 化性胆管炎、化脓性胆管炎、肝移植手术后胆道吻合口狭窄等）、经 济情况差以及全身情况差、预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疽 及有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸，以改善机体 状况，降低围手术期病死率。而与塑料支架相比较，金属胆道内支架 在治疗恶性梗阻性黄疸上效果更肯定，尤其适用于恶性梗阻性黄疸病 人预计生存期大于3个月，也更适合年老体弱的患者及复杂性肝门部 胆道狭窄的操作。但因金属胆道支架其难以取出，一般不应用于良性 胆道梗阻。根据大量文献报道，金属胆道支架植入的适应症可概括为: （1）