天津市科技企业孵化器考核表.doc

附件2 天津市科技企业孵化器考核申报表 孵化器名称： （盖章） 法定代表： （签章） 联系电话： E-mail： 填报人： 联系电话： E-mail: 网址： 填报日期： 年 月 日 孵 化 器 基 本 情 况 名称 通讯地址 邮编 法人代表 职称 文化程度 联系人 职务 办公电话 手机 传真 E-mail 孵化器类型 □综合型 □专业型 专业技术领域： 性质 □国有 □事业 □民营 □内设机构 □其他： 成立时间 场地面积 在孵企业使用面积 认定时间 级别 □国家级 □市级 □已过资格认定 孵 化 器 管 理 人 员 及 内 部 运 行 管 理 情 况 管理人员总数： 人 其中：大专以上学历 人，占总人数 %； 其中：中级以上学历 人，占总人数 %； 其中：专业技术人员 人，占总人数 %； 内部机构设置情况（可附页） 管理制度建立、实施情况（可附页） 孵化 器收 入及 资金 情况 现有资金情况（万元） 年度收入情况（万元） 孵化/种子资金总额： 总收入： 政府拨款总额： 服务收入： 自有资金： 投资收益： 年末贷款余额： 其他收入： 其他来源： 净利润： 上缴总税额： 企 业 孵 化 培 育 情 况 企业基本情况（个） 在孵企业： 比上年增/减（%）： 在孵企业中高新技术企业： 本年度新入孵企业： 累计毕业企业： 本年度淘汰企业： 累计通过科技型中小企业认定的企业： 在孵企业情况（表1）、毕业企业情况（表2）、淘汰企业情况（表3） 科技型中小企业认定一览表（表4） 孵 化 器 科 技 项 目 情 况 承担科技项目情况（个） 项目经费情况（万元） 项目总数： 项目总经费： 其中，国家项目： 其中，国家科技经费： 市级项目： 市财政科技经费： 区级项目： 区财政科技经费： 自筹项目： 自筹： 其他： 银行贷款： 其他： 孵化器内实施各类科技计划项目情况（表5） 孵化器 开展 创业 辅导 情况 创业导师行动开展情况 企业联络员数： 人 创业辅导员数： 人 创业导师数： 人 创业导师对接企业数： 个 为被辅导企业融资额： 万元 被辅导企业平均毕业时限： 月 被辅导企业毕业时总营业额： 万元 对孵化器管理人员培训人次： 对在孵企业培训人次： 孵 化 器 服 务 条 件 与 开 展 服 务 情 况 孵化器公共技术服务平台数量 个 孵化器内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表6） 孵化器为企业提供服务情况（可附页） 孵化器与当地科研院所、高校、企业、中介服务机构合作情况（可附页） 所有在孵 企业年度 经济情况（万元） 总收入： 净利润: 上交税金： 出口创汇额： RD投入： 在孵企业 知识 产权 情况 专利申请总量： 专利授权总量： 发明专利授权量： 商标注册量： 软件著作登记数： 植物新品种获得数： 继承电路布图设计专有权获得数： 其他： 在孵 企业 科技 项目 情况 承担科技项目情况（个） 项目经费情况（万元） 项目总数： 项目总经费： 其中，国家项目： 其中，国家科技经费： 市级项目： 市财政科技经费： 区级项目： 区财政科技经费： 自筹项目： 自筹： 其他： 银行贷款： 其他： 在孵企业实施各类科技计划项目情况（表7） 上级主管部门或功能区意见（盖章） 区县科技主管部门意见 （盖章） 市科委意见 （盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：表中数据累计截止到2011年12月31日。 表1 科技企业孵化器在孵