1例脊髓损伤患者并发Ⅳ期感染性压疮的报告.doc

1例脊髓损伤患者并发Ⅳ期感染性压疮的报告 　　摘要：于2013年8月我科收治了1例Ⅳ期压疮患者，由于其压疮创面面积大而深并伴有严重的感染，在临床上实属罕见。本文就该例患者压疮发生发展过程、治疗经过及护理对策等方面进行了总结，现报告如下。 　　关键词：关键词 脊髓损伤 感染 Ⅳ期压疮 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.676 　　【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0402-01 　　脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤水平以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。临床上，脊髓损伤伴四肢瘫患者常常并发压疮，据文献报道，SCI患者压疮发生率为25%-85% [1]。近三年来，我科收治的SCI康复期患者中带入压疮82例，其中Ⅳ期压疮6例；Ⅲ期9例；Ⅰ～Ⅱ期67例。于2013年8月我科收治了1例Ⅳ期压疮患者，由于其压疮创面面积大而深并伴有严重的感染，在临床上实属罕见。本文就该例患者压疮发生发展过程、治疗经过及护理对策等方面进行了总结，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 基本资料。 　　患者，男性，23岁，2013年8月23日因“颈部外伤后四肢感觉运动功能丧失43天”入院。入院诊断：①四肢瘫（左侧C3、右侧C6平面，ASIA分级：C级）。②压疮（骶尾部，Ⅳ期）。查体：神志清楚，生命征正常。四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力低，左上肢近端肌力3-级，远端肌力0级，右上肢近端肌力4级，远端肌力1级。左下肢肌力0级，右下肢近端肌力2-级，远端肌力0级。大便1次/2天，开塞露辅助排便。小便不能自解，留置尿管。 　　1.2 压疮的首次评估。 　　1.2.1 压疮风险评分：采用西南西院难免压疮评分量表，评分为11分，属压疮高危患者。 　　1.2.2 创面局部评估：骶尾部可见6cm×8cm大小压疮创面破溃，骶尾骨外露，创面污秽，其基底部有75%黄色痂壳覆盖并伴有黄色腐肉，20%为空洞，位于3点至6点方向，空洞深3cm，潜行3cm。红肿，有大量白色粘液性脓性的渗液，有臭味，5%黑色伤口。创缘可见皮肤呈现褐色，创周色素沉着。 　　1.3 压疮的治疗经过。 　　1.3.1 院前创面治疗：自压疮在外院发生以来，采用传统换药方法，效果欠佳，创面逐渐恶化，由Ⅰ级发展为Ⅳ级。 　　1.3.2 康复科创面治疗。用如下处理措施：入科后予减压、睡气垫床。 　　主要措施：局部机械清创传统换药。 　　TDP、紫外线局部照射1/日。 　　新型敷料的应用：尝试使用新型敷料美即爽，藻酸盐敷料，美皮康有边泡沫敷料，德湿威交互式清创敷料、含银抗菌敷料作创面引流料的使用均效果欠佳。缺乏使用新型敷料的经验，考虑新型敷料的选择方案不是很恰当，创面的清创效果不明显，暂停新型敷料的使用。 　　治疗结局：经治疗1周后，患者体温高，24小时体温波动37.4-39.6之间，局部黄色痂壳脱落骶尾部仍可见一8cm×10cm大小创面，大量脓性渗液，探查压疮空腔，从11点到3点方向皮下空腔潜行约5cm，从3点到11点方向空腔潜行约3cm.骶尾骨外露，创面污秽，向四周潜行，少量肉芽组织生长，大量白色粘液性脓性分泌物，创缘可见皮肤呈褐色，创周红肿。请烧伤科会诊后遂转入烧伤科治疗。 　　1.3.3 烧伤科的创面治疗。 　　（1）主要措施。骶尾部压疮治疗及护理措施：①持续对创面进行再评估，1周后渗液量未减少，取细菌培养结果显示表皮金黄色葡萄球菌，创面面积为8cm×10cm向四周潜行，创周红肿，再次请烧伤科会诊，创面管理专科治疗师和烧伤科医生联合会诊，考虑患者感染情况加重转入烧伤科外科干预继续治疗。②降温并控制感染。考虑患者转科后存在肺部感染，局部创面有炎性反应，并结合创面细菌培养结果转科后给予患者予抗生素磺苄西林钠5g，3/日，预防创面及肺部感染。考虑24小时体温反复波动在37.4℃～39.6℃之间后改用亚胺培南西司他丁500mg 3/日。并根据患者血常规、生化全套以及痰培养+药敏的结果及时调整抗生素的使用，有效控制了体温和感染促进了压疮创面的愈合。③营养支持：针对患者的低蛋白血症，静脉补充白蛋白。并预防性应用兰索拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，以防止消化道出血的发生。及时有效地为压疮创面的恢复提供营养。④外科清创加负压吸引治疗（VSD），先后两次手术干预治疗。配合两次手术，完善相关检查，创面清创、定期换药，骶尾部创面予以负压吸引术，静脉予抗生素治疗创面及肺部感染，先后更换3次负压吸引装置。第一次手术于2013年10月08日在局麻下行压疮骶尾部局部皮瓣修复术，术程顺利，术后抗干染，促进皮瓣成活。第二次手术于