肾功能障碍患者麻醉.ppt

慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉 慢性肾功能损害 水电紊乱 酸碱紊乱 出血倾向 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 肾性高血压 贫血 尿浓缩功能障碍—脱水 血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿 低钠血症 ,高钾或低钾血症 排酸保碱障碍—酸中毒 水 电 酸 碱 紊 乱 促红细胞生成素不足,出血.溶血 血小板功能改变,透析时尤甚 肾素=血管紧张素系统激活 贫血 出血 肾性 高血压 尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱 嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 内生肌酐清除率 主要指标 40－60:轻度肾功能不全 25－40:中度肾功能不全 25 ml/min:肾功能衰竭 病 情 估 计 无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量 血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 保护肾功及呼吸循环等脏器功能 术 前 准 备 区域阻滞 脊麻,硬膜外麻 全身麻醉 麻 醉 方 法 静脉,静吸复合 循 环 输液：维持灌流，“欠量补充” 输血：尽量给予新鲜血 尿量：每小时1ml/Kg以上 麻 醉 管 理 呼 吸 IPPV：避免气道压过高 潮气量及频率：避免过度通气 PEEP，CPAP：不宜使用 麻 醉 管 理 水 电 酸 碱 平 衡 纠正低钠血症 防治高钾、低钾血症 纠正酸中毒 防治高钙血症 麻 醉 管 理 避免使用肾毒性药物 注意无菌操作 其 他 麻 醉 管 理 * 肾功能障碍患者的麻醉 麻醉科 常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉 主 要 内 容 解 剖 肾 脏 生 理 概 述 外分泌功能 调节水钠代谢 调节电解质代谢 排H+、保HCO3- 排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、  肌酸等) 维持血浆渗透压 维持血浆电解质浓度正常 维持血浆pH于7.4左右 维持机体内环境稳定 内分泌功能 产生肾素 生成促红细胞生成素 活化维生素D3 降解胰岛素 , 生成前列腺素等 调节血压 刺激骨髓生成红细胞 使维生素D转化为活化型 麻 醉 用 药 对 肾 功 能 的 影 响 影响药物作用的肾源因素 1. 药物与脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。 影响药物作用的肾源因素 2. 药物的蛋白结合率 药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。 影响药物作用的肾源因素 3. 尿的pH值－－ 直接影响药物排泄 碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。 术前用药 抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积 术前用药 安定类药物 主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。 巴比妥类 明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%～50%) 常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长 苯二氮卓类 蛋白结合率高 低蛋白血症时药物敏感性增加 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用 阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%，降低肾小球滤过21～45% 肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟 异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低，药效延长 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度 氯 胺 酮 药代动力学影响轻微 肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应 不依赖肾脏清除 对肾血流影响较小 对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等） 吸入麻醉药 较 为 理 想 常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关 安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2