脑出血疑难病例讨论.doc

- PAGE 9 - 2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因精神萎靡半天伴呕吐入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患2型糖尿病，最高血糖18mmol/L。3年前患脑梗塞。5年前患老年性膝关节退行性病变。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。 6、老年性膝关节退行性病变 依据:既往史明确。 鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。 病程记录： 2014年06月13日 xx主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时BP 209/138mmHg，持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体：T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图：1、ST-T改变2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心电图示 1、ST-T改变2、T波倒置。但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。 8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。 9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。需CT检查进一步明确诊断。 唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。 2014年06月14日01时29分 患者于1时20分时测血压75/50mmhg，查体：P95次/分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。SPO292%，余无补充。立即给予0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg，续观。 2014年06月14日09时19分 xxx主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，间断清醒。发热已停，血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（5L/ 小时）。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐