2014年9月最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格 .pdf

附件1

云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表

＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿查验时间：＿＿＿＿＿＿＿

有无免疫史漏种疫苗及针次

性

姓名出生日期接种是否完A群流A+C群备注

别脊灰百白破乙肝白破甲肝麻风麻腮风乙脑其他

证整脑流脑

查验人员：登记者：

云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明

1.所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。

2.幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。

3.如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否

有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。

4.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗

已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏

目填写漏种的具体针次数。

6.注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。

附件2

云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表

＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿

麻风（或麻腮风

白破流脑

儿童性出生乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹）（或麻乙脑疫苗甲肝其他疫苗

疫苗疫苗

姓名别日期疫苗腮）疫苗

123123412341212

注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日

附件3

云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联

尊敬的家长：

根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：

其中：为国家免费疫苗；

为收费自愿接种疫苗。

家长意见

家长签名

﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉

云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书

尊敬的家长：

按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关

规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：

其中：为国家免费疫苗；

为收费自愿接种疫苗。

带上您的小孩及其预防接种证到，按接种医生建

议完成所有疫苗补种。

特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病

的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出

疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情

况，请与接种单位联系，以便及时处理。

接种单位与学校盖章：

附件4

云南省儿童查验预防接种证与疫苗