感染和感染性休克治疗指南》系列讲座.pdf

维普资讯 国危重病急救医学2004 箜!鲞蔓 塑 ! !! !!!! 竺 !!!： !!： ·643 · · 标 准 与 指 南 · 2004严重感染和感染性休克治疗指南 》系列讲座 (5) 严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防 刘玲 郭凤梅 邱海波 (编译) 【关键词】 感染 ，严重； 重组活化蛋白C； 成分输血 ； 深静脉血栓 中图分类号：R63；R45 文献标识码 ：A 文章编号 ：1003—0603(2004)11—0643—03 l 重组活化蛋白C(rhAPC) 对于死亡危险性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急 性呼吸窘迫综合征)推荐使用rhAPC，出血性疾病不是使用rhAPC的绝对禁忌证(表 1，推荐级别：B级)。 1．1 rhAPC应用的理论基础 ：严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍，导致器官功能障碍的原因是 全身性炎症反应 以及 由感染 引起的促凝血活性增强。严重感染 中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化紧 密相关。炎症介质能激活凝血系统，抑制纤维蛋 白的溶解 ；而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症 反应。严重感染早期阶段 的表现以促凝活性增强为主 。rhAPC是一种 内源性抗凝物质，具有促进纤维蛋 白溶 解、抑制血栓形成及抑制炎症反应 的特性 。因此 ，应用 rhAPC可能通过抑制严重感染 中的促凝血活性及炎 症反应，进而改善严重感染的预后 。在大规模、多中心、随机对照研究中，Gordon等观察了1690例严重感染 患者，结果显示，以24 g·kg ·h 连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患 者的预后 (28d病死率为 24．7 比 30．8 )。 1．2 rhAPC的作用机制：Gordon等研究显示 ，应用 rhAPC治疗后 7d，rhAPC组血浆D一二聚体水平明显 低于安慰剂组 ，提示rhAPC组血栓形成减少，rhAPC可抑制血栓形成，其机制可能是 rhAPC使 Va和Via因 子灭活。同时rhAPC组 白细胞介素一6水平明显降低 ，提示具有 rhAPC抗炎活性 。血栓形成可导致血小板 活性下降、中性粒细胞聚集和肥大细胞脱颗粒 ，加重炎症反应，rhAPC的抗炎活性是通过抑制血栓形成间接 实现的。此外，一些临床前的实验研究证实，rhAPC还具有直接的抗炎作用，其中包括抑制中性粒细胞活性， 抑制脂多糖激发单核细胞进而抑制炎症介质生成，以及抑制选择蛋 白E介导的细胞在血管内皮黏附等。 1．3 rhAPC的临床应用：死亡危险性高的严重感染患者应使用rhAPC治疗，床旁评价和判断是评估病情 危险性的最佳方法。目前rhAPC高昂的治疗费用在很大程度上限制 了它在国内的应用。如不考虑费用因素 的影响，同时考虑到危险性评估的不确定性 以及严重感染及感染性休克患者病情迅速恶化的情况，一旦确定 死亡 的危险性高，应立即开始治疗 。 2 成分输血 2．1 一旦组织低灌注得到纠正，同时患者没有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性 出血或乳酸 酸 中毒(参见早期复苏建议)等情况，只有当血红蛋 白(Hb)浓度7Og／L时，才输注红细胞，使Hb浓度达到 表 1 应用rhAPC的禁忌证 应用rhAPC的禁忌证 (参见相对禁忌证出血的说明。) rhAPC增加出血的危险，当临床存在以下情况时，应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症 活动性肠道出血 近期 内的脑出血 (3个月内) 近期内的颅 内或脊柱手术，或严重的头部外伤(2个月内) 合并有产生威胁生命的出血风险的创伤 留置硬膜外导管 颅 内新生物或大的损伤或脑疝 注；。为委员会推荐输注 rhAPC期间应维持血小板计数不低于 30×10。／L 作者单位；210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科 作者简介：刘玲 (1977一)，女(汉族)，山东省沂南人，医师 维普资讯 ·644 · 国危重病急救医学2004年 11月箜 鲞箜 塑