慢性胃炎临床路径修改 文档.doc

编号：□□□□ 慢性胃炎临床路径病例观察表 适用对象：第一诊断 慢性胃炎 （ICD-10：K29.502） 标准住院天数：8天 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 日 期： 出 院 日 期： 实 际 住 院 天 数： 研 究 者 签 名： 研 究 单 位： 慢性胃炎临床路径表单 填 表 说 明 一、填写要求 1、务必用蓝或黑签字笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔，字迹清晰，易于辨认。 2、填写内容必须清晰、准确，如有填写错误，不得随意涂改，请以红色钢笔在错处上画一横线，并在旁边写上正确答案及修改者姓名。 3、请认真填写封面信息；每一项均不可漏填。 4、表单项目后有“（必要时）”的项目，为根据病情需要选用的项目。 5、选择题中应在□上填写上“√”，代表选择此项. 6、表内每条题目均须根据路径执行的实际情况打勾，已做则打钩，没做的就不打钩。 7、若病人因化验检查结果异常而影响路径方案实施，请在填写变异时注明化验结果的具体值和参考范围。 8、在“______”内填写有关的文字说明，应用规范的术语，不可填写简写或缩写。 9、若有数值均用阿拉伯数字填写。 10、所有时间应采用24小时制，如晚上8时应填上“20:00”。  二、变异评价和记录的填写 变异的记录及处理：患者在实施临床路径的过程中出现了变异，主治医师及时报告科主任，同时与课题负责人或秘书交换意见，制定处理措施与方法。医护人员要及时按照下列变异编码表将变异情况、具体代码记录在路径表中，且要精确、真实，同时记录如何处理，处理后结果怎样。最后将变异按分类填入路径表最后一页的“变异描述表”中。 附：变异编码表 A系统因素 A1医疗设备出现故障或不足 A2手术室台位不足 A3病人的床不合适 A4治疗时间不佳 A5各种检查等候时间长 A6其他 B医护人员因素 B1医护人员的偏好、意愿、失误 B2医师下医嘱及护士执行医嘱的延误 B3其它与医护人员服务有关的问题，如组织、结构、知识、诊断、治疗、药物及与其他医务人员的协作等 B4其他 C病人因素 C1病人生理状态的改变 C2病人延迟就医 C3病人的偏好 C4病人的依从性 C5病人要求的改变 C6病人家庭、朋友的影响 C7病人的病情状况 C8手术后出现并发症 C9采用临床路径的治疗方式无效而改变治疗方法对病人的影响 C10病人社会心理 C11病人回家无安全感，希望多住几天院 C12其他 D疾病因素 D1疾病严重程度 D2并发症不同 D3其他 E其它因素 E1急诊住院 E2转诊住院 E3就近医疗 E4害怕手术 E5出院后无人照顾 E6由于某种原因病人不适合临床路径的治疗，需改用个案管理 E7其他 慢性胃炎临床路径 病例筛选表 纳入标准 是 否 第一诊断符合慢性胃炎（ICD-10码：K51.902 ）诊断标准 □ □ 如以上任何答案为“否”，则该患者不能入选 排除标准 是 否 不符合上述西医疾病诊断标准的患者。 □ □ 同时合并消化性溃疡、结肠癌、肝癌、胰腺癌等疾病者 □ □ 经病理组织学证实胃粘膜已出现癌变或癌前病变者。 □ □ 具有肝硬化合并门脉高压性胃病者。 □ □ 妊娠或正准备妊娠的妇女，哺乳期妇女。 □ □ 合并肝、肾、造血系统、心肺、内分泌系统等严重原发性疾病 □ □ 严重的精神疾病患者 □ □ 如以上任何答案为“是”，则该患者不能入选 纳入临床路径： 否 □ 是 □ 慢性胃炎临床路径表单 时间 住院第1天 住院第2天 目标 接诊病人，病例筛选 完善检查，评估病情 诊疗 工作 □○住院医师接诊病人 □○病史询问和体格检查，完成病历书写 □○安排完善常规检查 □○完成病例筛选表，确定进入路径管理 □○预约安排电子胃镜检查时间 □○主治医师查房 □○明确下一步诊疗计划 □○完成上级医师查房记录 □○向患者及家属签署胃镜检查同意书 □○落实并及时通知患者各项理化检查结果 长期医嘱： □○内科常规