急性脑出血的处理..doc

急性脑出血的处理  1． 维持呼吸道通畅和保证氧合（oxygenation）：急速恶化的神经功能和意识障碍将导致呼吸道反射的丧失，这要求气管内插管和机械性通气，否则将造成误吸，低血氧，高碳酸血症，从而使脑血管扩张和颅内压进一步增高。机械性通气后早期，呼吸率和潮气量的调节应将PCO2维持在35mmHg左右，早期过度通气，不能使PCO2低于28mmHg,以避免血管收缩和脑缺血的恶化。 2． 维持循环。 资料来源 :医 学 教 育网  3． 检查神经系局限性体征和有无外伤 资料来源 :医 学 教 育网 。 4． 合并症的预防和处理：缛疮，隔室综合征（compartment syndromes），和横纹肌溶解症。 谨慎处理高血压　　血压过高可能使破裂的小动脉继续出血或再出血和血肿扩大；过度降低血压会使脑灌注压降低和加重脑损害，因此应权衡利弊审慎处理。 1．高血压史患者，平均动脉压（MAP）应维持在130mmHg。 2．颅压高且有颅内压监护者，脑灌注压(MAP–ICP)必须维持在70mmHg。 3．手术后患者平均动脉压不应低于110mgHg。 4．低血压：若收缩压低于90mmHg时，将损害脑灌注，严重时可造成脑分水岭梗死，应给予升压药处理。 5．药物：在急诊室高血压患者，可每10分钟，反复静脉给予拉贝洛尔（labetal），剂量从10mg增至80mg。在ICU高血压最好连续静脉给予拉贝洛尔、艾司洛尔（esnolo）或尼卡地平（nicadipine）控制。避免使用硝普钠，因其有脑血管扩张和增高ICP的作用。 常用的抗高血压药物 药物 作用机制 剂量 反指征  拉贝洛尔 alpha-1,beta-1, beta-2受体拮抗剂 静注10－80mg/10分钟，最大剂量300mg；静脉滴入0.5-2.0/分钟 心动过缓 充血性心力衰竭 支气管痉挛 艾司洛尔 beta-1受体拮抗剂 静注0.5mg/Kg静滴50－300μg/Kg/分 心动过缓 充血性心力衰竭 支气管痉挛 尼卡地平 L－型钙拮抗剂 （二氢吡啶类）静滴5－15mg/h 严重的主动脉狭窄心肌缺血 依那普利 ACEI 静注0.625mg, 静滴1.25-5mg/每6小时血管神经水肿等  硝普钠 氮血管扩张剂 （动静脉）0.25-10μg/Kg/分 ICP增加，心肌缺血，硫氰酸盐和氰化物中毒  颅压高的处理　　颅压高的处理，原则上就是降低颅压，那么它有哪些手段？不同情况的高颅压应如何区别处理？须注意哪些问题？ （一）ICP的定义　　颅压高的标准：ICP的定义为颅内压Elevated ICP 20mmHg超过5分钟（20mmHg＝2.67kPa.～2.65kPa＝270mmH2O） （二）处理的目标　　ICP20mmHg和脑灌注压(CPP)70mmHg（CPP＝MAP－ICP） （三）处理手段 1．渗透（脱水）药治疗（osmotherapy）：是一线疗法，不应用作预防治疗。对ICP进行性增高，血肿有占位效应，临床恶化患者可给20％甘露（0.25-0.5g/kg/ 4小时）。由于其有反跳现象，甘露醇最多使用5天。为支持渗透梯度，可同时给予速尿（furosemide）每2–8小时10mg，血清渗透压必须每天测定两次，维持在310mOsm/L。甘油果糖较甘露醇起效慢，持续时间长，无反跳现象，无溶血现象（盐水果糖造成溶血，应禁用）。 2．控制过度换气：和脱水药同时使用有增强和延长的效应。单独使用，疗效只能持续几小时，对监护患者可短时间使用。 3．巴比妥昏迷（barbiturate coma）：戊巴比妥（pentobarbital）静脉注入5－20mg/kg，静脉滴注2－4mg/kg/小时。 4．低温：体温维持32°C－33°C。 5．不推荐使用皮质类固醇激素：因可造成高血糖、免疫抑制、蛋白分解和伤口愈合困难。 （四）急症颅内压增高（ICP）的治疗　　对木僵、昏迷或脑疝表现的患者，有外科治疗指征者，予外科治疗前应：1．头位抬高30°。2．20％甘露醇1.0-1.5g/kg快速静脉滴注。3．有条件者可过度换气，使PCO2达28－32mmHg。 （五）脑室内出血急性颅压高的处理　　脑室内出血可造成急性梗阻性脑积水，和外伤出血相同，在昏迷患者（Glasgow 昏迷评分小于8分）应给予ICP监护和脑室外引流，旨在维持ICP在20mg以下和脑灌注压大于60mg。脑室外引流对早期脑干脑疝有挽救生命和降低颅内压的效果，但有造成颅内感染的危险，感染率前10天为10％。