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承德市双桥区 福满家药店 筹 建 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写 筹建申请资料目录 第1页、药品经营许可证申请表； 第2页、开办药店申请书； 第3页、工商核名复印件； 第4页、法定代表人履历表； 第5页、法定代表人学历证明复印件 第6页、企业负责人履历表； 第7页、企业负责人学历证明复印件； 第8页、企业负责人无兼职证明； 第9页、质量负责人履历表； 第10页、质量负责人职称证书、注册证书复印件； 第11页、质量负责人学历证明复印件； 第12页、质量负责人无兼职证明； 第13页、拟使用房屋产权证明复印件； 第14页、租房协议复印件； 第15页、房屋地理位置图； 第16页、拟经营场所平面图； 第17页、仓库平面图； 第18页、县局开具法定代表人、企业负责人、质量负责人无违规证明； 第19页、法定代表人对企业负责人、质量负责人聘用合同或协议； 第20页、材料真实性自我保证声明。（可增减） 筹建零售药店申请表 拟办企业名称 承德市XXX药店 地 址 承德市双桥区丽水小区底商105号 经营 方式 □零售√ □连锁总部 □连锁门店 联系人 赵六 联系电话 0314-2220089 法定代表人 张三 学 历 大学本科 职称 无 企业负责人 李四 学 历 大学本科 职称 执业药师 质量负责人 李四 学 历 大学本科 职称 执业药师 营业面积 80 非药品区面积 10 库房面积 100 拟经营范围 √中成药 □中药饮片 √化学药制剂 √抗生素制剂 √生化药品 □生物制品 √生物制品（限常温口服制剂） □生物制品（限口服制剂） 设施、设备 √空调2 台 □冷藏箱 台 √温湿度记录表 3个 √货架10组 √柜台10 组 □中药饮片斗 组 √鼠夹 2个 √粘鼠板6 个 □缸子 个 □戥子 个 √计算机3台 拟计算机管理信息系统情况 博软医药管理软件 县（区）局意见： 年 月 日（盖章） 材料审核意见： 审核人签字： 年 月 日 科室意见： 科长签字： 年 月 日 审批意见： 主管局长签字： 年 月 日（盖章） 申办《药品经营许可证》（零售）申请书 （范本） 承德市食品药品监督管理局： ????? 随着本地经济的发展，人民生活水平的不断提高，为满足广大人民群众购药方便，特申请开办零售药店。 1、办店宗旨：严格按国家法律、法规开展业务，建立健全各项措施，面向基层，方便群众，指导患者就医购药。 2、拟办药店地址：XXX。 3、拟办药店名称：XXX；经营范围：XXX。 4、拟办药店周边环境情况：人口密度：XXX人/k㎡以上，服务半径XXX平方公里，周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准。 5、拟办药店设施设备：XXX。 6、法定代表人：XXX，学历：XXX，职称：XXX；企业负责人：XXX，学历：XXX，职称：XXX；质量负责人：XXX，学历：XXX，职称：XXX。 7、拟办药店承诺：开业后遵守国家法律、法规，完善管理机制，严格执行各项规章制度，杜绝假、劣药品，服从药品监督部门、物价等部门的管理，保证广大人民群众的用药安全有效。药店本着“销售的是药品，送出的是健康”原则，诚心为百姓服务（可根据拟办药店情况修改）。 申请人：XXX XXX年XXX月XXX日 药品经营企业法定代表人/企业负责人履历表 姓名 张XX 性别 男 一寸彩色照片粘贴处 职称 执业药师 学历 专科 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 工 作 简 历 起止时间 工作单位﹑部门 职务 20XX年.XX月-20XX年.XX月 XXXXXXXXX 主任 (请将身份证正反面复印在此处) 药品经营企业质量负责人履历表 姓名 王XX 性别 女 一寸彩色照片粘贴处 职称 执业药师 学历 大本 联系电话 123456789 从事质量工作年限 3 身份证号 123456XXXXXX 工 作 简 历 起止时间 工作单位﹑部门 职务 20XX年.XX月-20XX年.XX月 XXXX药店 营业员 (请将身份证正反面复印在此处) XXX县 XXX镇 XXX药店 验 收 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写 验收申请资料目录 第1页、核发《药品经营许可证