长沙市慢病社区综合防治实施方案(试行- 长沙市疾病预防控制中心.doc

长沙市慢病社区综合防治实施方案(试行) 根据卫生部疾病预防控制局2009年下发的《慢病综合干预技术方案》、《湖南省慢病综合干预试点实施方案》（试行），结合我市实际情况，制定本实施方案。 一、工作范围与要求 1.全市城区社区卫生服务中心(下辖服务站)、乡镇卫生院（下辖村卫生室）均要开展慢病综合干预工作。 2.各区、县抓1～2个示范点，以点带面，全面开展慢病综合干预工作。示范点名单见附件二。 3.以35岁以上为重点人群建立电子慢病管理信息档案收集信息，建立电子慢病管理信息档案，掌握个体慢病危险因素变化情况健康体重”和“血压管理”降低人群超重、肥胖和高血压发生的危险流行水平及变化趋势为制定和评估慢病预防控制政策和措施提供基础数据。按照要求，开展以下工作： 人群健康信息收集 收集用于人群慢病评估与分类管理的个人健康信息，包括：一般信息、目前健康状况、膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体格检查及实验室检查等信息建立以35岁以上为重点人群电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。 风险评估与人群分类 根据收集的信息对个人健康状况及慢病危险度进行评价，按一般人群、高危人群和患者进行分类。危险因素控制、干预及效果评价 按照人群分类结果，实施管理以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食、身体活动、血压管理等关键措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用量化指标定期进行效果评价。开展以控制慢病危险因素为核心内容的人群健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，提高人群慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动 分层 低危 中危 高危 分层 项目 要点 ⑴ 高血压1级 RF=0 ⑴ 高血压2 级或 ⑵ 高血压 1 级伴 RF 1-2个 ⑴ 高血压 3 级 或 ⑵高血压1 级或 2级 伴RF≥3个或 (3)靶器官损害 或 (4)临床疾患 简化危险分层项目的内容： 分层 项目 高血压分级（SBP/DBP） 危险因素（RF） 靶器官损害 临床疾患 分层项目内容 1级：140-159 / 90-99 2级：160-179 /100-109 3级：(180/ (110 · 年龄≥55岁 · 吸烟 · 血脂异常 · 早发心血管家族史 · 肥胖 · 缺乏体力活动 ·左室肥厚 ·颈动脉增厚 ·肾功能受损 · 脑血管病 · 心脏病 · 肾脏病 · 周围血管病 · 视网膜病变 · 糖尿病 注:SBP：收缩压；DBP：舒张压;RF：危险因素 行为干预：对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，主要内容包括膳食指导、身体活动指导、限酒指导和戒烟指导及体重管理： ——膳食指导：重点内容包括三方面：一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。 ——身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁 忌，防止发生意外。 ——限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。 ——戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 药物治疗：根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。 定期随访：根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。高血压患者管理率不低于90%，规范化管理率不低于70％。 表2 高血压患者分级管理的随访内容和频度 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI 、腰围 1－2年一次 6月一次 3月一次 检测血脂 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测血糖