防青光眼滤过性手术新技术.docx

防青光眼滤过性手术新技术 一、 非穿透性滤过手术 自1857年祖母graham提出用膜切开术治疗听力损失以来，滤过性手术已发展起来。Cairns (1968) 首先描述了小梁切除术的方法, 经过不断改进, 成为目前治疗青光眼的一种经典及主要手术。但小梁切除术有许多并发症, 如术后低眼压、浅前房、脉络膜脱离、前房出血及炎症、黄斑水肿、白内障及眼内炎等。为了避免或减少抗青光眼手术的并发症, 一些学者设计了非穿透性滤过性手术方法并应用于临床。其中Arenas提出经外侧小梁切除术的非穿透性方法, 报道其成功率达88%。Traverso等报道用193nm准分子激光做非穿透性小梁切除术以治疗原发性开角型青光眼, 短期内 (随访9个月) 取得良好效果。另外一些学者采用非穿透性滤过手术方法, 报道治疗青光眼的成功率达85.8%至90%。Kozlov等 (1989)首先提出了深层巩膜切除及胶原植入术这一新的非穿透性滤过手术方式。经过长期随访, 其优越性已显而易见。 二、 激光小梁成形术者 原发性开角型青光眼患者, 虽经最大剂量的抗青光眼药物治疗, 但眼压不能控制并伴有视野损害。这类患者包括未经氩激光小梁成形术者或已行氩激光小梁成形术, 但已超过30天。要排除具有导致滤过泡失败因素的患者, 这些因素包括:黑种人, 年龄小于40岁, 既往曾行滤过性手术, 无晶状体眼。 三、 采用政府登记的圆柱体固液基层胶凝剂. 胶原取材于猪巩膜组织, 因其具有生物相容性, 不会诱发全身免疫反应。在制备时一般将其制成2.5mm×1.0mm×1.0mm大小的圆柱体。这种胶原具有高度水含量, 可达99%以上。将其植入巩膜床后, 其可吸收眼内液, 使体积膨胀至干燥时的2倍, 一般制备时用X线照射消毒。 胶原的作用是防止浅层巩膜瓣与深层巩膜的粘连, 并且可减少巩膜瓣与滤过泡的纤维化。 四、 内压室格架内土,内压地松壁 用利多卡因及布比卡因作常规局麻, 上直肌缝线牵引固定。作一以角巩缘为基底的结膜瓣, 暴露上方巩膜。巩膜表面仔细止血后, 作一以角巩缘为基底, 宽5mm, 长5~7mm的浅层巩膜瓣, 约1/3巩膜厚度, 同时分离至角膜透明带1mm。以角巩缘为基底, 再作一三角形的深层巩膜切除, 保留一层薄的深部巩膜被覆在脉络膜及睫状体上。前部用钻石刀切开Schlemm管外壁, 并向角膜进一步分离, 暴露Descemet膜, 这时可见房水从残留的小梁-Descemet膜渗出。如果将Schlemm管完全穿透, 则应改为标准的小梁切除术。将已制备的圆柱状胶原垂直角巩缘放在深层巩膜床中央, 并用10-0尼龙线单针缝合于深层巩膜上。胶原前部放在Schlemm管上, 但不要触及Descemet膜。将浅层巩膜覆盖在胶原上, 用10-0尼龙线疏松地缝合二针于深层巩膜上。最后将Tenon膜和结膜用8-0丝线做分层间断地缝合。 五、 术后处理 (一) 口服氟甲脱氧建立眼液 局部用抗生素和皮质类固醇眼液, 并口服皮质类固醇。术后用0.35%新霉素滴眼液, 0.1%地塞米松滴眼液和6000U/mg的多粘菌素眼液滴眼, 每天3次共2周, 然后口服氟甲脱氧泼尼松龙, 每天3次, 每次1mg, 共3~6个月。 (二) 房水东南角断裂 术后高眼压一般被认为手术不成功。造成失败的原因之一是内部可能阻塞, 如前房角粘连或小梁-Descemet膜滤过功能差。二是外部阻塞, 主要是滤过泡囊性变或纤维化。对于前者而言, 导致房水从小梁-Descemet膜渗出不足的原因:早期是手术时分离不充分, 没有尽可能地暴露Descemet膜, 晚期 (随访9个月) 是由于小梁-Descemet膜发生纤维化。如果术后发现由于房水自小梁-Descemet膜滤过不足而导致的眼压升高, 可用Nd∶YAG激光做前房角穿刺术。其主要目的是在小梁-Descemet膜上造一个小孔, 使房水直接从前房进入滤过区, 但这就将非穿透性手术改成了穿透性手术。对于滤过泡纤维化或囊性滤过泡, 可用5-FU结膜下注射。如有必要, 可重复注射7次。 六、 治疗效果观察 深层巩固膜切入术及术后随访期比较 )深层巩膜切除及胶原植入术与单纯巩膜深层切除术治疗开角型青光眼的疗效比较 Sanchez等将168只眼, 86只行深层巩膜切除及胶原植入术, 82只行单纯巩膜深层切除术, 然后在术后1、7天及1、3、6、9、12、15、18、24个月观察。主要观察内容为:术前及术后视力变化, 眼压, 滤过泡, 并发症等, 深层巩膜切除及胶原植入术平均随访期为9.7±6.5个月, 单纯巩膜深层切除术随访期平均为9.0±4.8个月。术后两者平均眼压及视力变化无明显差异。 将术后眼压控制在21mmHg以下或接近21mmHg, 且不用抗青光眼药物者为完全成功, 而术后需用抗青光眼药物才