世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL一100).doc

世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL一100) 填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您对自己的健康状况担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。 谢谢您的合作 下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“⑤”处打一个√；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打√；如果您的答案介于“根本不”或“根本无”之间，就在数字“2”、“3”、4”中挑选一个最合适您的情况打√。问题均涉及前两个星期。 F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍① 很少妨碍② 有妨碍③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ F2．2您容易累吗? 根本不容易累① 很少容易累② 容易累③ 比较容易累④ 极容易累⑤ F2．4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ F3．2您睡眠有困难吗? 根本没困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ F4．1您觉得生活有乐趣吗? 根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣(一般)③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤ F4．3您觉得有未来会好吗? 根本不会好① 很少会好② 会好(一般)③ 会比较好④ 会极好⑤ F4．4在您生活中有好的体验吗? 根本没有① 很少有② 有(一般)③ 比较多④ 极多⑤ F5．3您能集中注意力吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 比较④ 极能⑤ F6．1您怎样评价自己吗? 根本没价值① 很少有价值② 有价值(一般)③ 比较有价值④ 极有价值⑤ F6．2您对自己有信心吗? 根本没信心① 很少有信心② 有信心(一般)③ 比较有信心④ 极有信心⑤ F7．2您的外貌使您感到压抑吗? 根本没压抑① 很少有压抑② 有压抑(一般)③ 比较压抑④ 极压抑⑤ F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分? 根本没有① 很少有② 有(一般)③ 比较多④ 极多⑤ F8．2您感到忧虑吗? 根本没忧虑① 很少有忧虑② 有忧虑(一般)③ 比较忧虑④ 极忧虑⑤ F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗? 根本没妨碍① 很少有妨碍② 有妨碍(一般)③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ F’8．4忧郁的感觉使你烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼(一般)③比较烦恼④ 极烦恼⑤ F10．2您从事日常活动时有困难吗? 根本不困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ F10．4日常活动受限制使您烦恼吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 有烦恼(一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ F11．2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗? 根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ F1 1．3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ F11．4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗? 根本不依赖① 很少依赖② 依赖(一般)③ 比较依赖④ 极依赖⑤ 。 F13．1生活中，您觉得孤独吗? 根本不孤独① 很少孤独② 孤独(一般)③ 比较孤独④ 极孤独⑤ F15．2您在性方面的需求得到满足吗? 根本不满足① 很少满足② 满足(一般)③ 比较满足④ 极满足⑤ F15．4你有性生活困难的烦恼吗? 根本没烦恼① 很少有烦恼② 有烦恼(一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ F16．1日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全① 有安全② 安全(一般)③ 比较安全④ 极安全⑤ F16．2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗? 根本没有安全保障① 很少有安全保障②