体外诊断试剂经营企业许可申请表 - 体外诊断试剂经营企业.doc

附件一 体外诊断试剂经营企业 许可申请表 ? ? 拟办企业名称： ?申请人：　　　　　　　 　　　　 ?填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 ?受理部门： ?受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日 浙江省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 ? 1、申请人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报所在地设区市食品药品监督管理相关部门。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改；没有内容的栏目应填写“无”不得空白。 3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册,并逐页加盖申请人签字或者公章。 4、该表适用于体外诊断试剂新办、换发企业。 ? ? 企业基本情况 筹建（增加诊断试剂、换证）企业 名 称 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系电话 企业类型 拟注册资金 法定代表人 职务 职称 学历 从事体外诊断试剂经营管理工作年限 企业负责人 职务 职称 学历 从事体外诊断试剂经营管理工作年限 质量负责人 职务 职称 学历 从事体外诊断试剂经营管理工作年限 质量机构 负责人 职务 职称 学历 从事体外诊断试剂经营管理工作年限 经营范围 从事体外诊断试剂工作人员情况 姓名 从事岗位（或职务） 学历 专业 职称 经营场所、仓库面积、设施设备、计算机情况 场所㎡ 使用面积 设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台） 经营场所 配备总量 购进记录用 常温库 验收入库用 阴凉库 销售记录用 冷库 出库符合用