标准化病人-冠心病.doc

心 血 管 病 例 标 准 化 病 人 ——冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型) 案例： 主述： 男性，52岁，阵发性前胸部疼痛20天。 现病史： 20天前开始阵发性出现前胸部疼痛，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，1～2天发作一次，持续3～5分钟。多在工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在5～10分钟内缓解。前胸部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近5天来因工作繁忙，前胸部疼痛逐渐加重，每日发作2～3次，每次持续10～15分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。 既往史： 30年前下乡时患“胃病”，服用过胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康状况良好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未服用特殊药物。 个人史： 出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟20年，每天1／2～l包。近7年来经常饮酒，每次饮2～3瓶啤酒。 家族史： 母亲，身体健康。父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去世。有一弟 弟，身体健康。 体格检查： T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：138/88mmHg。体型稍肥胖，无贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺无异常，心界不大，心率80次/分，心律齐，第一心音稍低钝，A2P2，腹平软，剑下轻压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 实验室检查： 血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L； 腹部B超显示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常；心电图：正常，无ST-T改变。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型） 诊断依据： （1）病程短，阵发性前胸部疼痛20天，呈压迫性痛伴有紧缩感，1～2天发作一次，持续3～5分钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。 （2）查体：无阳性体征。 （3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。 鉴别诊断 （1）急性心肌梗死。 （2）反流性食管炎。 （3）消化性溃疡。 （4）肋间神经痛。 （5）主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。 进一步检查 （1）心脏X线片检查。 （2）心电图负荷试验。 （3）反射性核素检查。 （4）冠脉造影。 （5）心脏彩超。 治疗原则 （1）一般治疗：戒烟酒，多休息，避免过度劳累及精神紧张。 （2）药物治疗：硝酸脂制剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，曲美他嗪治疗。 （3）预防复发：休息，戒烟酒，β-受体阻滞剂，ACE-I。 剧本（问诊）： 培训标准化病人剧本 医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名? 患者：很高兴见到您，我叫张斌。 医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服? 患者：我感觉有时前胸部疼痛(指痛的地方)。 医生：您第一次感到疼痛是什么时候? 患者：从20天前开始，逐渐加重。 医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛像什么样的? 患者：哦，太糟了，每次疼痛时像是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感，出汗，持续5～10分钟左右才能好转。 医生：请告诉我，您前胸部疼痛时，其他地方有无疼痛呢? 患者：没有。 医生：您过去有过类似的情况吗? 患者：不，从来没有。 医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗? 患者：我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。 医生：什么情况下起可使疼痛减轻呢？ 患者：休息。 医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？ 患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，没有很好的休息。 医生：您认为这种疼痛加重了吗? 患者：是的，开始半个月l～2天发生1～3次，每次持续5一10分钟。尤其是最近5天，会议多，应酬较多，休息少，1天内发作2～3次，每次持续10～15分钟。 医生：请告诉我，当您前胸部疼痛时，还有其他的不好感觉吗? 患者：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。 医生：有过呕吐、返酸、嗳气吗? 患者：没有。 医生：您的饮食情况怎么样? 患者：我认为还很好，只是在应酬时进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。 医生：您的睡眠怎么样? 患者：过去还算好，每天能睡6～8小时，但近来因为前胸部疼痛时常发生，有些心烦，睡眠不太好。 医生：您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗? 患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医 院检查，今天是抽时间到这儿的。 医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有影响吗? 患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。但爬一层