GSP申报材料表-红花药店.doc

石泉县镇药店 2015/2/5 目 录 1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份 2、《药品经营许可证》和《营业执照》复印件各1份 3、企业实施GSP的情况自查报告1份 4、企业负责人和质量管理人员情况表1份 5、企业负责人和质量管理人员专业技术职称证书或学历证书、身份证复印件1份 6、企业验收、养护人员情况表1份 7、企业验收、养护人员专业技术职称证书或学历证书、身份证复印件复印件1份 8、企业经营设施、设备情况表1份 9、企业药品经营质量管理制度和程序目录1份 10、石泉县熨斗镇红花药店药品质量风险点的管理和处置预案1份 11、企业管理组织、机构的设置与职能图1份 12、企业经营场所的平面布局图1份 13、企业申报材料真实性自我保证声明 受理编号：AK-( )号 安康市药品经营质量管理规范 认证申请书 申请单位： 石泉县熨斗镇红花药店 （公章） 填报日期： 2015 年 2 月 5 日 受理日期： 年 月 日 安康市食品药品监督管理局印制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 石泉县熨斗镇红花药店 地 址 石泉县熨斗镇大桥头 邮编 725261 经营方式 零售 经营范围 化学药制剂、抗生素、中成药、生化药品、生物制品（除疫苗）* 经济性质 私有制 开 办 时 间 2010年 职 工 人 数 3人 上年销售额 （万元） 6万 法定代表人 (企业负责人) 胡洪华 职 务 质量管理负责人 执业药师 或技术职称 执业医师 企业质量 负责人 秦浩 职 务 质量负责人 执业药师 或技术职称 中药士 质量管理部门 负责人 秦浩 职 务 企业负责人 执业药师 或技术职称 中药士 联系人 陈花婷 电 话 6791009 传 真 手 机 企 业 基 本 情 况 本店成立于2010年，位于石泉县熨斗镇大桥头，营业面积40平面米；现在主要经营化学药制剂、抗生素、中成药、生化药品、生物制品（除疫苗）*。药店负责人： 胡洪华，现有在职员工3人，其中1人具备药师职称，1人具备执业医师、另1人经培训合格且3人都经过县级药监部门培训上岗。在药品经营中严格遵守《药品经营质量管理规范》，按照规范条例严格要求自己把关药品质量，诚信服务，无销售假劣药品、无差错事故发生。年销售12万左右。 县 区 局 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 本店自2010年成立以来以及2011年通过《GSP》现场检查以来，一直以《GSP》的每一项来严格自主要求自己的经营行为，未有违规销售假劣药品现象。 审 查 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 市 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 年 月 日 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 组员： 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省 级 药 监 部 门 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 合格□ 不合格□ 二、企业实施GSP情况的自查报告 合格□ 不合格□ 三、企业负责人员、质量管理、验收、养护人员情况表