福州市社会福利机构筹办申请表.doc

福州市社会福利机构筹办申请表 机构名称 福州市台江区XXX养老院 填表日期 2008年8月8日 福州市民政局印制 说 明 一、社会福利机构申办人，要按本表内所列栏目认真填写， 所填内容要真实无误。 二、本表一律使用蓝黑墨水填写，字迹要清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、在县（市）区审批的，此表一式二份；在市审批的，此 表一式三份。 拟设置基本情况 照 片 机构名称 福州市台江区XXX养老院 电 话 0591- 机构地址 福州市台江区XXX路38号 邮政编码 350001 临时负责人 XXX 机构性质 民营 开工时间 2008年8月8日 拟竣工时间 2009年2月2日 床位数 99张 收养对象(√) 老年人√ 其他口 占地面积(平方米) XXX 总建筑面积(平方米) XXXX 绿化面积(平方米) XXXX 总使用面积(平方米) XXXX 房屋场地性质(√) 产权口 租赁√ 租赁期限XX年 租赁费用X万元／年 使用权口 其他口 拟投资总额(万元) XX 其 中 土地购置费(万元) 设备购置费(万元) XX 土建费(万元) 流动资金(万元) XX 装修费(万元) XX 其他经费(万元) XX 经费来源 (万元) 政府投资(补贴) 社会赞助 单位(个人)投资 XX 其 它 业务范围： 主业：老年人日常护理、托老 兼业：不能自理老人护理、老人临终关怀 申办单位基本情况 名称 负责人 XXXX 电话 0591- 地址 福州市台江区XXX路38号 邮 编 350001 性质 私营 负 责 人 基 本 情 况 姓 名 刘三姐 性 别 女 出生年月 1955年5月 政治面貌 党员 学 历 大学 专业职称 会计师 家庭地址 福州市台江区XXX路38号 联系电话 0591- 身份证号码 简 历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职务 1976年9月至1980年7月 在上海大学就读 学 生 1981年2月至1998年5月 福州市四妹有限公司 业务部负责人 1998年6月至今 福州市三姐有限公司 总经理 县(市)区民政局 审核意见 年 月 日 市民政局审批意见 年 月 日 备 注 筹办申请提交的其它材料 内容包括：项目可行性报告、固定场所证明、资金证明、身份 证复印件、申办人学历证明、协议等相关资料。 申 办 人 提 交 的 文 书 粘 贴 处