急性心肌梗死的心电图诊断及鉴别诊断.ppt

冠心病分类 无痛性心肌缺血 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 AMI的诊断标准（采用WHO） 必须具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 急性心肌梗塞诊断的分类 透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 （心内膜下心肌梗死） Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死 非Q波心肌梗死 ST段抬高型 ST段下移型（预后差，多支病变） T波倒置型 估测预后 指导治疗 ST段抬高的心肌梗死冠状动脉闭塞 ST段不抬高的心肌梗死冠状动脉未闭塞，严重狭窄，血流减慢。 准确的指导治疗 心电图检查对心肌梗死的诊断价值有：①协助临床诊断早期心肌梗死；②对典型Q波性心肌梗死可作出更细致，更精确的判断，如可以判断出心肌梗死的部位、范围、深度、病期、非梗死区的心肌供血情况、合并心律失常的性质及类型、判断闭塞的冠状动脉等；③心电图的动态观察可以判定心肌梗死的分期，明确一些并发症及再灌注治疗的效果；④心电图负荷试验还可以评价恢复期患者的心功能，指导患者出院后的日常活动；⑤用心电图可以定量估测梗死范围和左心功能等。 4.1 心肌梗死的基本心电图波形改变 典型的急性心肌梗死心电图波形改变为：坏死性Q波、损伤性ST段抬高及缺血性T波改变。另外还有非Q波性心肌梗死的心电图改变。临床上可根据心电图改变结合临床症状及心肌酶学检查，做出心肌梗死的诊断。 典型的Q波心肌梗死心电图诊断 病理性Q波的特点 等 位 性 Q 波 近年来有些学者提出了等位性Q波的概念。即在临床上有些患者虽然未出现典型的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌梗死（应与非梗死性Q波相鉴别，有AMI的动态演变），将这些心电图改变称为等位性Q波，随着再灌注治疗的发展，等位性Q波出现的几率越来越多。一般认为等位性Q波包括以下各项。 1.小Q波（q波） 梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到病理性Q波的诊断标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值，常见的表现有以下几种： ⑴Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.04s，且Q波内出现粗钝与切迹。 ⑵V1、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。 ⑶V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如Qv3＞Qv4, Qv4＞Qv5，Qv5＞Qv6。 ⑷陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小q波即可诊断下壁心肌梗死。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。 2.R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有： ⑴R波振幅进行性降低：即在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定的诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，以除外由于电极位置变化引起的R波振幅改变，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。 ⑵胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐渐递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示有心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可明确诊断。 ⑶V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。 3.进展性Q波 观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。要诊断进展性Q波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。 4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹 V4～V6导联R波起始部位出现＞0.5mm的负向波，提示存在小面积心肌梗死。 5.病理性Q波区 如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出Q