2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频题库试题真题消化系统讲义0601资料.doc

　第六章　阑尾炎　　急性阑尾炎　　大纲要求　　（1）阑尾的解剖与生理　　（2）病因　　（3）病理类型　　（4）临床表现　　（5）诊断与鉴别诊断　　（6）并发症　　（7）治疗与手术并发症　　（8）特殊类型阑尾炎的诊断和治疗　　　　（一）阑尾的解剖和生理　　1.解剖（重点关注与外科密切相关的）　　1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。　　　　2）体表投影：　　常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。　　位置变异很大，最常见（2/3）盲肠内侧。　　阑尾尖端指向：①回肠前位；②回肠后位；③盲肠外侧位；④盲肠后位；⑤盲肠下位；⑥盆位。　　　　3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。　　当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；　　当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。　　临床表现为转移性右下腹痛。　　4）阑尾动脉：　　无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。　　5）阑尾静脉：　　最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。　　　　6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。　　　　2.阑尾的生理　　阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。　　阑尾壁内有丰富淋巴组织。　　　　（二）病因和病理类型　　1.病因　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。　　（3）胃肠道疾病影响。　　　　2.病理类型　　 　 病理改变——小结TANG 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞 急性化脓性阑尾炎 脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 　　（三）临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛。　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。　　　　（2）其它胃肠道症状：　　恶心、呕吐：很早发生，但较轻。　　并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。　　盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。　　　　（3）全身症状：　　早期：乏力、头痛等。　　炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。　　阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。　　2.体征　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。　　　　（4）其他可协助诊断的体征：　　①结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。　　　　②腰大肌试验：　　病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。　　　　③闭孔内肌试验：　　病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。　　　　④直肠指诊：　　盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。　　若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。　　　　应试汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查 　 意义 1.结肠充气试验 协助诊断 2.腰大肌试验 阑尾为盲肠后位 3.闭孔内肌试验 阑尾靠近闭孔内肌——较低 4.直肠指诊 盆腔阑尾炎、盆腔积脓 　　3.实验室检查：　　（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。　　（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。　　（四）诊断与鉴别诊断　　1.诊断　　转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；　　B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。　　2.鉴别诊断——重要考点！ 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 胃十二指肠溃疡合并穿孔 多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X线：膈下游离气体 　　续表 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一