围手术学教案.ppt

围手术期病人的病情估计及术前准备 所有麻醉药和麻醉方法都可以影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可以使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉的安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，这是外科手术治疗学中的一个重要环节 一.病情估计（一）许多内科疾病从麻醉角度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系 一、心血管系统 二、肺脏系统 三、胃肠系统 四、肾脏 五、肝脏 六、神经系统功能 七、其他 返回 一、心血管系统 1、高血压 2、心脏病 3、心律失常 4、心脏功能的临床估计 返回 1、高血压 患病时间、接受何种治疗、时间、疗效、并存继发性重要脏器损害及损害程度（①凡舒张压持续超过90mmHg者，无论年龄大小，均应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压降低20%后方允许手术。②对舒张压超过110mmHg者，抗高血压治疗必须延续到手术日晨，以防术中血压剧烈波动而诱发心衰或脑血管意外③对长期应用抗高血压药治疗的病人，不能突然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺敏感性将增高，可能引起高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。④高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。 返回 2、心脏病 冠心病 1）询问病史：心绞痛、陈旧性心梗、充血性心衰史 心梗病人⑴不足6个月的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高，择期手术推迟。⑵6个月以上者，术前尽可能做到①心绞痛症状已消失②充血性心衰症状已基本控制（肺罗音颈V怒张 、呼吸困难、心脏第三心音或奔马律）③心电图无房早或室早（5次/分以下）④血清尿素氮低于17.85 mmol/L（50 mg/dl），血清钾不低于3 mmol/L。 冠状动脉狭窄或心梗病人，在保证血压心率平稳的基础上，以S—T段分析的趋势变化指导用药及管理，应成为冠状动脉病变病人的常规方法 缺血性心脏病 2)典型征象：①紧束性胸痛，可往臂内侧或颈部放射；②运动、寒冷、排便或饱餐后出现呼吸困难；③端坐呼吸；④阵发性夜间呼吸困难；⑤周围性水肿；⑥家族中有冠状动脉病；⑦有心肌梗塞史；⑧心脏扩大。 下一页 3)可疑及高危因素：①糖尿病；②高血压病；③肥胖、嗜烟、高血脂者；④心电图示左室肥厚；⑤周围动脉硬化；⑥不明原因的心动过速和疲劳。 有些缺血性心脏病人，平时并无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有1~3支冠状动脉存在超过50%的管腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的潜在危险。心脏瓣膜病：以风湿病引起者最为多见 （ ①以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，禁忌施行择期手术 ②关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死的可能。 ）4)处理要点：①狭窄型病变，在于控制心率于较慢水平，以保证在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。②闭锁不全型病变，应将心率维持于较快水平（70—90bpm），以增加前向血流减少反流③混合型病变，应将血压心率控制于正常水平，尽量减少波动 返回 3.心律失常  术前需要纠正的心律失常有： ①心房颤动和心房扑动，术前如能控制其心室率在80次/分左右 ②II度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能 ； ③房性早搏或室性早搏，偶发者在年轻人多属功能性，一般无需特殊处理，发生于中年40岁以上的病人，尤其当其发生和消失与体力活动有密切关系者，应考虑存在器质性心脏病的可能。频发（