个案护理汇报-肝破裂.ppt

焦虑或恐惧效果评价： 患者的焦虑、恐惧得到缓解，情绪稳定，能主动配合各项治疗和护理。 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 患者住院治疗2周后出院，嘱患者1个月 后复查B超 嘱患者均衡饮食，给予高蛋白、富含维 生素且易消化的食物 注意休息1-3个月内不参加重体力劳动， 进行力所能及的活动，避免剧烈运动 出院指导 保持排便通畅，避免增加腹压，预防感 冒，避免剧烈咳嗽 嘱患者若出现腹胀、腹痛等不适，均应 停止活动并平卧，及时到医院检查治疗 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 术前抢救失血性休克最为关键 及时发现并紧急处理术后并发症 急诊手术是治疗肝破裂的主要方法 术后严密监测患者的生命体征及腹部体征的变化 做好患者的心理护理，给予患者心理上的安慰 加强基础护理，促进患者康复和改善预后 * * * * * * * 一例肝破裂患者的个案护理 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 外一科 郭 静 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 患者男性，25岁，因闭合性腹部外伤1天入院。患者自诉1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部剧烈疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，无呼吸困难，无昏迷，大小便正常。 病 情 既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过敏史。 病 情 体温 37.5度 脉搏 120次?/分 呼吸 24次/分 血压 80/40mmHg 尿量 25ml/h 护理查体 发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，急性痛苦面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。 护理查体 护理查体 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，全腹部压痛及反跳痛，以右上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 肝破裂 入院诊断 失血性休克 弥漫性腹膜炎 完善术前准备 立即行剖腹探查肝破裂修补术 麻醉满意 手术顺利 右上腹部经腹直肌切口 留置腹腔引流管、胃管及导尿管 T37度 P115次/分 R 22次/分Bp100/60mmHg SpO2 98% 手术情况 腹部B超示肝破裂 腹腔积液 胸部正侧位X片示双肺野清晰， 未见明显肋骨骨折，未见膈下游 离气体 腹腔穿刺抽出不凝固 血液 心电图示窦性心动过速 辅助检查 白细胞15.8X109/L 血小板190X109/L 血糖 9.25mmol/L 中性粒细胞86% 血红蛋白70g/L 实验室检查 总胆红素34.1 umol/L 白蛋白38 g/L 谷丙转氨酶601.3U/L 直接胆红素 22.7 umol/L 总蛋白 55.3 g/L 实验室检查 钠 140.1 mmol/L 谷草转氨酶 499.4 U/L 钾 3.4 mmol/L 谷丙转氨酶 601.3U/L 卧床休息 吸氧 护肝 保护胃粘膜 预防并发症 营养支持等对症 抗感染 心电监护 补液 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 继发再出血的危险 体液 不足 气体交换受损 疼痛 焦虑或恐惧 主要的护理问题 保持引流管通畅 密切观察患者的腹 部体征及生命体征 护理措施 1.继发再出血的危险 继发再出血的危险效果评价： 患者术后48h未发生损伤部位的再出血。 继发再出血的危险 体液 不足 气体交换受损 疼痛 焦虑或恐惧 主要的护理问题 观察患者尿量 密切察患者生命体征 护理措施 2.体液不足 体液不足效果评价： 患者体液维持平衡，生命体征稳定，无脱水征象。 继发再出血的危险 体液 不足 气体交换受损 疼痛 焦虑或恐惧 主要的护理问题 雾化吸入 保持呼吸 道通畅 鼓励排痰 NS100+氨 溴索静滴 护理 措施 3.气体交换受损 气体交换受损效果评价： 患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 继发再出血的危险 体液 不足 气体交换受损 疼痛 焦虑或恐惧 主要的护理问题 4.疼痛 面部表情测量法 数字评分法 物理 止痛 分散 注意力 药物 止痛 半卧位 疼痛 护理措施 轻度疼痛（1-3分）： 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 中度疼痛（4-6分）： 弱阿片类镇痛类药物± 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 重度疼痛（7-10分）： 强阿片类镇痛类药物± 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 ? 药物止痛 疼痛效果评价： 患者腹痛减轻，舒适感增加，能运用非药物性的止痛措施。 继发再出血的危险 体液 不足 气体交换受损 疼痛 焦虑或恐惧 主要的护理问题 5.焦虑或恐惧 措施：耐心向患者讲述肝损伤后肝脏修复过程及其预后，使患者了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。 * * * * * * *