刘学胜老髋部骨折术后管理.ppt

Postoperative Cognitive Improvement (POCI) Cormack?F,?et?al.?Neurosci?Biobehav?Rev?2012;?36(9):2118-29. Sauer AM, et al. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1294–300 荷兰的Sauer等随机对280例经皮冠状动脉介入治疗及off-pump CABG手术患者，经过长达7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术后认知能力提高（Postoperative cognition inprovement, POCI） 什么是POCD？ POCD的定义及诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精神疾病诊断与统计手册中（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）并没有专门的定义与诊断标准 POCD也没有专门的国际疾病分类（ICD )编码 POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降 Rudolph JL, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 663–77 POCD临床研究的局限性 包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后过程对认知的影响 如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低血压和大量输血，并发了POD、亚临床中风、伤口感染、肾功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的POCD就在所难免 但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉、心脏手术等患者表现出POCI也并非奇怪 Avidan MS, Evers AS. J Alzheimers Dis 2011; 24: 201–16 Avidan MS, et al. Anesthesiology 2016; 124(2):255-8. Hypothetical preoperative and postoperative cognitive trajectory BIS和脑氧监测降低老年患者POCD发生率 Ballard?C,?et?al.?PLoS?One?2012;?7(6):e37410 快通道麻醉减少老年患早期POCD发生 Krenk?L,?et?al.?Anesth?Analg?2014;?118(5):1034-40. POD POCD 发生率 5%~53% 3.7%~41% 风险因素 高龄、术前合并症、术后并发症、大手术等 诊断 CAM-ICU 多种神经心理学评分量表 ICDSC 基础研究 缺乏 机制研究多 临床研究 证据确切 无明显证据 后遗症 增加社会/家庭负担、延长住院/ICU治疗时间、增加术后死亡率 麻醉和手术与POD / POCD Pathophysiological mechanisms of POD/POCD Krenk L, et al. Acta Anaesthesiol Scand 54: 951, 2010. Neuroinflammation Autophagy Oxidative stress Neurotransmitter Amyloid β-protein Apoptosis POD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发生可能会导致严重后遗症 POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效的防治手段有限 加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等可能减少老年髋部手术患者的POD/POCD POD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远 术后谵妄和认知功能障碍 CAM-CR （1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1． 不存在；2． 较轻：三天至一周；3． 中度：一天至三天；4． 严重：一天之内 （2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1． 不存在；2． 轻度：1——2个错误；3． 中度：3——4个错误；4. 严重：5个或5个以上的错误 （3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1． 不存在；2． 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈；3． 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；4． 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 (4