艾滋病检测筛查验室技术.doc

艾滋病检测筛查实验室技术与条件验收申请表申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 二O 年 月 日填实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称从事病毒检验时间从事血清检验时间HIV抗体检测培训情况备注实验仪器、设备情况：仪器设备名称牌号型号主要用途购买日期运转状况核实者实验室周围环境及公共设施情况草图、实验室内部布局平面图（可另附）申请理由：单位（盖章） 年 月 日 区级卫生行政部门初审意见：单位（盖章） 年 月 日 市级筛查实验室专家组意见：组长（签字）专家（签字） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见：单位（盖章） 年 月 日