医院管理评价指引试行2005.DOC

附件二　　护理质量管理与持续改进（80分） 项目 分值 考核内容 检查方法要点 判定结果 （一）、护理管理组织 10分 （1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。 （2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。 （3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制 1、按照《护士条例》及广东省的《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》的要求检查医院的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的实施情况 2、查护理管理体制是否健全：护理部—科护长—病区护长负责制． 3、检查目标管理责任制：有护理管理系统的组织运行图和管理配置表；管理系统、部门功能、职责明确；有工作规划和具体的实施计划及实施评价过程 4、查阅有关资料：护理质量管理委员会、护理工作管理的制度、质量控制监督机制等。 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （二）护理人力资源管理 10分 （1）有明确的护士的管理规定，有护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求同工同酬。（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保护理的质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 抽查护士执业注册证及有关教育、培训和工作经历资料等，了解护士与床位比例情况。对各级各类护士有无建立护理层级管理制度，是否同工同酬。查阅培训计划等有关资料。 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （三）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 10分 有基础护理、专科护理质量评价标准。并建立可追溯的机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求． 检查护理质量管理委员会会议记录、护理质量标准效果评价、持续改进的实施方案和结果评价（基础护理、专科护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案）护理环节的管理，应急预案与处理程序。检查10份病历按《广东省病历书写规范）》《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》对护理文件书写的质量评价、查护理环节的管理（如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、ICU等）。及应急预案与处理程序的有关资料 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （四）临床护理管理 10分 （1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。 （2）基础护理与等级护理的措施到位。 （3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 （4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 （5）提供适宜的康复和健康指导。 （6）各种医技检查的护理措施到位。 （7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录 现场检查及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措施到位情况。 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （五）危重症患者的护理管理 10分 （1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）保证监护仪的有效使用。 （4）保障对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 按《护理工作管理规范》《医院感染管理办法》《临床护理技术规范》要求，查阅重危病人护理管理的有关资料及检查5个病人的护理效果。 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （六）有护理差错报告和管理制度 10分 （1）建立与实施护理差错报告和管理制度。 （2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 （3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 查阅有关记录和资料:护理安全报告管理制度?护理安全隐患的防范预案及检查制度,存在问题的改进措施?护士职业暴露防护措施,应急预案及护士安全管理知识的培训制度等。 考核内容1项不达到要求扣0.5分 （七）手术室的管理 10分 （1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 按《医院感染管理办法》《医疗废物处理条例》要求，现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理的要求 考核内容1项不达到要求扣1分 （2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 查阅工作制度、程序、操作常规有关资料及实施情况