中医医院管理评价指南（试行）（三）.doc
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中医医院管理评价指南(试行)(三)
（五）主要专业部门质量管理与持续改进
1．非手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（4）加强对卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。
（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。
（6）提高特色科室中医治疗率和其他科室中医、中西医结合治疗率。
2.手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。
（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。
（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（4）围手术期管理措施到位：
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。
（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。
（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。
（10）提高特色病种中医治疗率和其他病种中西医结合治疗率。
3．门诊工作质量管理与持续改进
考核内容：
（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（2）规范门诊医疗文书书写。
（3）规范医疗证明文件管理。
（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。
4．急诊质量管理与持续改进
考核内容：
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。
（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。
（7）提高急诊中医药使用率。
5．重症监护病房质量管理与持续改进
考核内容：
（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。
（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。
（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。
（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
6．传染病管理
考核内容：
（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7．临床检验质量管理与持续改进
考核内容：
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
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