04-糖尿病性心脏病中医诊疗方案(吴以岭).doc

糖尿病性心脏病中医诊疗方案 一 概 述 糖尿病性心脏病，是指糖尿病患者并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏的大、中、小、微血管损害。包括由糖尿病引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），微血管病变性心肌病和心脏自主神经功能失调所致的心律及心功能失常。 糖尿病性心脏病的发病机制尚未阐明，其致病因素与糖尿病持续性高血糖，脂代谢紊乱，高血压，血液粘度增高，中心性肥胖，胰岛素抵抗，高胰岛素血症，微量蛋白尿及吸烟等相互作用有关。 糖尿病冠心病是在血糖、血脂代谢紊乱，高血压等多种因素的相互作用下，导致心脏冠状动脉发生粥样硬化，血浆渗透压和血粘度升高，血管内皮细胞脱水皱缩，细胞间隙增大，过多的脂质或脂蛋白进入血管壁沉着形成斑块，可致使管腔狭窄或闭塞，血流量减少，造成心脏组织缺血和坏死，该病变可波及多个部位，以弥漫性、多支同时发生病变为特点[1-3]。 糖尿病心肌病是糖尿病对心肌细胞的损害，主要表现为心肌肥大和纤维化。以心肌微血管内皮细胞增生,基底膜增厚和粘多糖积聚，形成微小动脉瘤。微血管狭窄或阻塞，氧利用率降低，心肌组织缺血缺氧。心肌改变，导致心肌肥厚、心肌纤维化及心肌间质病变，使心肌功能减退，心室的顺应性下降，最终导致心室肥厚，心脏扩大，左室舒张功能受损早于收缩功能的异常，后期则心功能不全[2] [4-6]。 糖尿病心脏自主神经病变的机理是在高血糖的状态下，神经组织内山梨醇与果糖显著增高，因而细胞内的渗透压增高，细胞水肿，引起ATP降低，还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失，神经营养障碍和维生素缺乏，导致心脏神经病变。糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经，常因晕厥、心律失常以及心衰而致死[5-7]。 糖尿病性心脏病发病率较同年龄非糖尿病心脏病发病率高2-4.5倍，糖尿病患者死于心血管病者高达70%-80%,其中44岁以下死亡者糖尿病患者是非糖尿病者的的10-20倍。糖尿病心肌病心力衰竭的发生率显著升高，是非糖尿病男性的3.8倍，女性的5.6倍， 2型糖尿病患者心衰的发病率较1型糖尿病者为高，一旦出现心力衰竭时预后不良，约有1/3患者死于心衰。糖尿病自主神经病变其发病率在糖尿病中占20%-40%[2] [6]。 糖尿病性心脏病属中医学中的消渴病心病[8]，基本病机是消渴病日久气阴不足，心脾两虚，心脉失养，脾虚失运，痰湿痹阻，血瘀饮停，壅阻心络，心之络脉绌急，而致“不通则痛” 、“不荣则痛”或痰、瘀、水互结聚而成形，致心积伏梁。 按其临床表现分别属于中医学中的“消渴病心悸、怔忡”、“消渴病胸痹心痛、真心痛”、“消渴病心积”等证范畴。 二 病因病机[6] [8-10] 1 消渴病经久不愈，脾虚失运，痰湿内生；或肺失治节，肾阳不蒸腾，三焦失于气化而成痰或阴虚燥热灼津成痰；痰浊闭阻、气机不利，胸阳不振，弥漫心胸，胸闷心痛；痰浊闭阻心脉而心胸作痛，发为胸痹（糖尿病冠心病心绞痛、心肌病）。 2 消渴病素体阴虚，阴虚内热，心阴受损，心阴不足，心火偏旺，心神失养，心主不宁或痰热上扰神明，或素体不足或心虚胆怯,或久病不愈等因素导致机体气血阴阳亏虚而致消渴病心悸，怔忡（糖尿病心律失常，糖尿病心脏植物神经病变）。 3 消渴病“久病入络”，《临证医案指南》：“经主气，络主血，凡气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹”，或气滞血瘀，或久病气虚血瘀，血运不畅，心络痹阻，不通则痛，发为胸痹心痛（糖尿病心绞痛、心肌梗死、糖尿病心肌病）。 4 消渴病阴损及阳，心脾阳虚，病久邪留滞脉中而寒化。寒凝血瘀阻闭心脉而发胸痹心痛。阴寒弥漫胸中，饮阻心脉，肾不纳气，肺气上逆或心肾阳虚，饮邪上凌心肺，则喘息不得平卧，甚则气喘鼻煽，张口抬肩，四肢逆冷青紫，尿少，水肿，重则虚阳欲脱而见大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等（糖尿病心肌病、心衰）。 5 消渴病累及心脏日久，脾虚湿阻，阴损及阳，体内水液潴留，聚而成痰，血液凝滞，痰瘀稽留脉络，瘀血与痰浊凝聚，壅塞心络，积聚不散，而成心积伏梁，常见于消渴病心脏病晚期心脏扩大和心衰患者。 糖尿病性心脏病病位在心脏，涉及肺、脾、肝、肾。病理性质以虚为本，以火、痰、瘀为标实，属本虚标实证。 三 诊 断 临床表现[2] [6] [11] 症 状 （1）心律失常：可出现各种早博、房速、室速、房颤、室颤及各种传导阻滞等，其中以房颤、房室传导阻滞、左束支传导阻滞较多。休息时心动过速，快而固定，心率＞90次/分，甚至可达130次/分，是糖尿病心脏神经变的特征。 （2）心绞痛: 取决于糖尿病患者冠状动脉狭窄和心肌缺血缺氧的程度，早期无明显症状，劳累后有胸闷憋气，乏力气短；中期可有疲劳，胸闷气短，心悸加重；重者有心绞痛。 （3）无痛性心肌梗死：心肌梗塞面积大，透壁心梗多，因心脏自主神经病变，痛觉传入神经功能减弱，约24%-42%