血液透析质量控制检查评分表新.doc

血液透析质量控制检查评分表 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 1、血液透析工作 必备条件 （1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。 ①医疗机构执业许可证 ②医护人员执业证 书 ③工程师专业培训证书 不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚 （2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 同上 （3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称 不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿 （4）透析机数量，三级医院≧10台；其他≧5台 同上 （5）每台透析机至少配备0.4名执业护士 同上 （6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训） 同上 （7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室 同上 （8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用 隔离透析（室）区和相应的治疗室。 同上 （9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%） 同上（对比登记数据和实际病人） 2、基础 条件 10分 （1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持 ①电力布置图 ②水处理系统生产、销售许可证和合格证 每缺少一个相关科室减0.5分 2 （2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施 每缺少一项减0.5分 2 （3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备 不合格者不得分 2 （4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路 水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分 2 （5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等 缺少一样扣0.5分 2 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 3、血液透析室布局和管理 （20分） （1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚 三区分界不清不得分 2 （2）工作人员和病人通道分行 通道混行不得分 2 （3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域 每缺少一个功能区减0.5分，功能区区分不清者按缺少处理 5 （4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌） 透析（室）区未设工作站不得分 1 （5）每个治疗单元不少于3.2平方米， 不符合标准不得分 1 （6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风 同上 1 （7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理 同上 1 （8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 同上 1 （9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备 同上 1 （10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区 同上 1 （11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区） 同上 2 （12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域 同上 1 （13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置 同上 1 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 4、医院感染控制及管理 20分 （1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果 ①患者病例和化验单 ②近6个月的检测化验结果 检查不及时不得分 2 （2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 不符合要求不得分 3 （3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作 不符合要求不得分 1 （4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏 不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减0.5分 4 （5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备 不符合要求不得分 1 （6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套 不符合要求不得分 1 （7）床单