影响科研质量的因素偏倚与依从性.ppt

* 分层分析 M-H(Mantel-Haenszel)分层分析方法的步骤 对可能的混杂因素进行分层 判定层间RR或OR是否相等或相近 得到控制混杂后的调整RR或OR 再将调整RR或OR与分层前的粗RR或粗OR（cRR或cOR）进行比较 临床意见分歧 由于观察者的水平和经验不同，或由于观察条件的 变化而出现的差异，因变化因素较多，常无一定规律，与偏倚和机遇不同。能影响观察结果的真实性和临床研究的质量。 产生原因 观察者的原因 技术水平和经验 自身状态 被观察者的原因 生理性变化和疾病自身的波动 观察环境的影响 环境条件、应用设备的质量 判定方法 Kappa0.4：一致性差 0.4Kappa0.7：一致性中度 Kappa0.7：一致性较强 控制方法 适当的检查环境 提高检查的精确度 调整好观察者的状态 处理好医患关系 依从性 病人对规定执行的医疗护理或科研的试验措施，其接受和服从的客观行为和程度。 临床医生为了诊治病人的疾病，往往要给病人开出各种化验单、药物或一些治疗的处方即医嘱。患者能否及时得到正确的诊治，很大程度上取决于患者对执行医嘱的依从性的高低。病人如按医嘱执行，无疑对患者的病情会有所改善，但患者有时因这样或那样原因未按医嘱行事，则会造成医生对病情诊断上的困难及影响治疗效果，为此要了解病人对医嘱的执行情况，分析未执行的原则，研究如何提高依从性，能及时解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。 病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施，如改用其他药物或作手术治疗等改变原定治疗方案。 其他原因所造成的患者死亡。 病人因迁居，不能继续按某医生的治疗方案进行。 病人在就诊后，虽得到医生的处方，但因某种原因未能取药。 病人服药后，发现有腹泻、心悸、头昏等药物不良反应因而停药。 病人经短期治疗后，症状无明显改善，因而对治疗缺乏信心。 患者不愿意作为受试者，认为多次检查血液或服多种药物对本人健康没有好处，故不再按医嘱进行。 不依从的原因还有医疗服务方面的因素，如治疗措施过繁，患者年老、健忘，不知如何按时服药或作某种治疗需排队等候，占用患者太多时间，影响工作以及医务人员服务态度欠佳等，均会不同程度影响研究对象的依从性。 依从性的衡量方法 直接法：直接法是检测依从性的最基本方法，准确性高。可测定血或尿中所服药物及代谢产物来判断患者是否按规定用药。对不能直接测定原药物或代谢产物，可在原药中加入某种便于检测的指示剂（如维生素B2和荧光素）供检测依从性用。 ①药物水平的检测；②药物代谢产物的检测；③标记物的检测。 间接法：通过面询病人、药片计数、防治效果三方面进行监测 直接询问病人：直接询问病人可了解研究对象的依从情况，发现问题及时改进。当试验对象复诊时，采取问卷的方式，测定患者的依从性，通常是可行的。约95％患者都能说真话，反映他们服药的真实情况。为防止病人不愿意承认他是低依从者，在询问时必须注意方式、方法和技巧，以获得真实情况。 询问依从性的问题要求简明、准确。如您服何种药物？剩了多少量？未服用的原因？在服药过程中是否有遗漏或停服，要求按实回答不能回避。 药片计数：在研究对象每次接受询问时，比较病人瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人服用的依从性。 黑点示意为若干高血压的病人，随着服用药物量的增加，血压降至正常的病人数渐增。图中所示，当服药量为处方量的80％时，大部分的病人血压已降至正常即达到治疗的目的。因此，可定服用处方量80％，为依从性高低的判断标准，服药量≥80％处方药量者为高依从性，否则为依从性低。 药片计数法在临床实践、科研中是一种较常用的、可行的方法，尤其是计数结果比应有的多了时，能较准确地了解患者的依从性。但在下列情况下，药物计数可能过高估计患者依从性；①患者服用的药物可以与它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分药物，此种情况多见于儿童服药；③将药物遗忘在它处，或对于那些不忠实的病人甚至可能将药物藏于某处或愿意扔掉。 防治效果：研究对象的不依从可以导致防治措施无效，但光用防治效果来衡量依从性也是不够全面的，因为疾病的防治效果还受到其他因素的影响 提高临床依从性的措施 对所研究的疾病，诊断必须正确。 所给予的防治措施应该是有效的，并且没有严重的不良反应。 患者接受防治措施一定要坚持自愿而不能强迫。 使患者充分认识治疗的目的和意义，积极主动接受有效的治疗。 改善医疗的各个环节：医师应向病人交待用药量、方法和次数、复诊时间以及可能的不良反应，尽量降低服药遗忘率。 改善医疗服务质量，保持医师与病人间的良好关系，以提高病人的依从性。 社会和家庭的督促和支持。 医疗交谈 —不细致—不太可信 临床症状改善—机会性感染减少，体重增加，体力改善—比较可信 实验室评估—病毒载量，CD4—可信