临床护理辅助决策系统的探索与研究.pdf

HOSPITAL NURSlNG 临床护理辅助决策系统的探索与研究 ■ 王 晨① 朱立峰① 【关键词】护理评估电子化 辅助决策 医院护理 【摘 要】在医疗信息化进程中，普通的电子文书仅仅作为电子化存档已经无法满足医院的发展需要。通过医护 人员对病史的记录，由计算机从中深度挖掘，将抓取的关键字通过预先制定的复杂逻辑进行分析，形成一套有效 的临床电子辅助决策系统 已经成为医院信息化未来的发展趋势。作者针对护理评估中对危重症评估、风险评估、 护理级别的电子辅助决策进行探索与研究。 Researchonclinicalnursingassistantdecision ／WANG Chen，ZHU Lifeng／／ChineseHospitals． 一 2017，21(4)：68—70 [Keywords]electronicnursingassessment，supportdecisionmaking，hospitalnursing [Abstract]Intheprocessofmedicalinformation，ordinaryelectronicmedicalrecordsasanelectronicarchive，hasbeen unabletomeetthedevelopmentneedsforthehospita1．Itisconsideredthatthroughtherecordsofmedicalhistory，depth miningbycomputers，crawlthekeyword，andanalyzingbycomplexlogic，designingaclinicalelectronicassistantdecision system willbecomethedevelopmenttrend．In thispaper，theelectronicassisteddecisionmakingofthecriticalcare assessment，riskassessment，andgradingnursingcarearediscussed． Author’saddress：RuijinHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，No．197，RuijinErRoad，Shanghai． 200025，PRC f、f电子病历为核心的临床信息化 目前我院拥有核定床位数2000余张 ， 提升护理病史质量 ，成为医院进一步 八是近年医院信息化建设的重 月均周转率4．12人次 ， 日均 出入 院 深化 信息化 改革 工作 的研 究探 索方 点 ，除服务于医生临床工作，服务于 289人。护理人员需要对每个 患者的 向。 护理临床工作的应用也 已得到较广泛 病情进行及时的记录。 的应用 。在笔者所在医院，从2013年 护理病 史是 患者病 史 的重要 组 2 护理辅助决策系统设计原 起在病区各护理单元推广了移动护理 成部分 ，护理记录不仅反映了护理工 则 系统 ，重点解决身份核对 、医嘱执行 作人员对患者病情 的观察记录过程 ， 等业务工作 。在此过程 中，护理系统 同时也体现了医疗机构的护理质量 以 2．1规范评估流程提高病史质量 产生 了大量 临床护理数据 ，如何结合 及管理水平…。我 院早在2007年上线 原卫生部于2010年 出台的 病 医疗数据和护理数据进一步提升护理 了电子病历系统 ，实现了护理病 史的 历 书写基本规范 ，明确地对护理记 质量 ，成为一个新的发展方向。 电子化 。2008年 ，在 原 电子病 历系 录 的书写格 式 进行 了规 范 。其 中第 由此笔者所在医院，以护理危重 统的基础上 ，结合 临床护理工作 中使 二十三条指出，病重(病危)患者护理 症评估 、护理风 险评估和分级护理智 用经验 ，并应对临床和