《老年急性肠梗阻》.doc

老年急性肠梗阻 对老年急性肠梗阻，哪些手段可以帮助我们作出全面诊断？ 　　肠梗阻是指肠内容物不能顺利通过肠道，是普外科常见疾病，老年人由于神经功能、传递功能减退，在病理生理上发生改变，反应迟钝，以及痛觉刺激性反应较差，常使肠梗阻体征不典型，易导致漏诊、误诊。并且老年人本身在身体机能、代谢及对外界反应上有诸多改变，易合并其他多种疾病。因此，老年性肠梗阻在病因表现及治疗上有其特殊性。老年急性肠梗阻在老年急腹症排第三位。了解老年肠梗阻的特点，对提高老年急性肠梗阻的疗效非常重要。 ? 　　多由肿瘤引起，最易引起休克，所以肠梗阻在老年急腹症中极其危险。 病理特点 1．老年急性肠梗阻的原因可有多种，常见病因是肿瘤、肠粘连、腹外疝嵌顿、粪块堵塞、乙状结肠扭转、肠系膜血管病变等。首位病因则主要是肠道肿瘤。Mc Entee等报道恶性肿瘤占26%，绞窄性占25%。而老年人结、直肠癌起病隐匿，发展缓慢，症状不典型，当出现急性肠梗阻时，病程往往已属晚期，临床处理困难。 2．老年人肠壁有退行性变，当肠道发生梗阻时，梗阻近端肠管扩张明显，易发生穿孔。结肠肿瘤引起的梗阻多为慢性不全梗阻，在发炎水肿时可出现急性肠梗阻，梗阻以上肠管扩张、肠壁增厚。 3．发生肠绞窄时，开始静脉回流受阻，肠壁瘀血水肿，由于肠壁小静脉通透性增加或破裂，出现肠腔内外血性渗液。病情继续发展，动脉供血障碍，肠壁缺血坏死、穿孔，引起腹膜炎。 4．老年急性肠梗阻易发生严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、毒血症，易发生低血容量性、中毒性休克。 ? 　　痛不剧烈，吐不频繁，胀较突出，闭不典型，但全身变化重于腹部表现。 临床特点 　　急性肠梗阻的典型临床表现可以概括为痛、吐、胀和闭。而老年人由于自身病理生理的改变，临床症状往往并不典型，而有其不同于年轻人肠梗阻的临床特点。 1．老年急性肠梗阻腹痛程度远不如青壮年剧烈，有的仅表现为腹部隐痛不适。呕吐一般不如年轻人频繁。老年肠梗阻的症状具有不典型性，但腹胀表现较为突出，可见到肠型及胃蠕动波，有时可扪及包块。 2．肠鸣音亢进不如年轻人显著，典型的肠型及肠蠕动波少见，发生肠绞窄、腹膜炎时也不一定有腹肌紧张。临床症状与实际病理变化不相符。 3．老年肠梗阻就诊时已有明显脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，可有显著中毒症状。全身变化重于腹部表现。 4．老年人肠道恶性肿瘤引起的肠梗阻，发生部位多于结肠或直肠，小肠少见。临床表现以低位肠梗阻表现为主。 诊断与鉴别诊断 　　老年急性肠梗阻诊断明确后，还应分析梗阻的性质、部位、程度及病因等，以指导制定合适的治疗方案。 一、肠梗阻性质 　　凡由于种种原因引起的肠腔狭小，使肠内容通过障碍的即为机械性肠梗阻；凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行的称为动力性肠梗阻，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。动力性肠梗阻多继发于腹腔内感染、出血、腹膜后脏器或腹部大手术后，以全腹胀为主。在机械性肠梗阻并发腹膜炎时，可发生肠麻痹。应详细了解病史和体检，X线和B超检查有助于诊断。 二、肠梗阻程度 　　如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔，进而造成严重的腹腔感染，可发生中毒性休克，死亡率相当高。由单纯性肠梗阻发展到绞窄性肠梗阻说明病变发生了质变。当有以下表现应考虑有绞窄性肠梗阻。 （1）阵发性腹痛发作时间缩短、频繁，间隔期腹痛无明显减轻，持续性胀痛阵发性加剧。 （2）出现腹膜炎体征，肠鸣音由亢进转为减弱。 （3）腹部不对称，可扪及压痛性肠袢。 （4）呕吐物混有血液，肛门指诊有血迹。 （5）体温升高，血白细胞﹥15×109/L，中性大于80%。腹部X线检查充气肠襻增多，气液平面增宽，孤立肠襻动态观察无变化。 （6）出现休克征象。 （7）腹腔穿刺有血性液体。 　　X线可见“鱼肋征”、“弹簧征”表示肠管扩张已达极限，梗阻已完全，结直肠积气系闭袢梗阻或扭转肠袢掉入盆腔干扰所致，此时不可排除完全性肠梗阻。有此情况则可间接提示发生绞窄。 三、肠梗阻部位 　　老年人以结肠梗阻多见，腹胀较重，可有不对称性腹胀，胃肠减压效果欠佳。结肠梗阻呈闭袢性，易造成肠缺血、坏死、穿孔。腹部平片、B超、纤维结肠镜有助诊断。 四、肠梗阻原因 　　 有腹部手术史或腹腔感染史者应考虑粘连性肠梗阻可能。腹外疝嵌顿是老年肠梗阻常见原因，查体时应特别注意。结肠癌是老年人常见恶性肿瘤，早期缺乏明显症状，部分病人在发生肠梗阻时才就诊。对老年肠梗阻患者，应考虑结肠