留守儿童心理问卷（改）.docx

亲爱的同学： 你好！ “父母在远方，身边无爹娘，心里闷得慌”，作为关心你们的学校、老师，我们希望了解你们真实的想法，并且希望这能对你们的父母和我们周围的人更好的了解你们提供一点帮助。因此希望你们真实的说出自己的心声和我们交流，我们永远是朋友。请填好班级 姓名 一、个性心理 1、性格（ ） A、开朗 B、内向 C、任性 D、暴躁 E、柔弱 F、其他2、参加集体活动 （ ） A、积极 B、讨厌 C、无所谓 D、有要求时才参加 3、 你休闲时间最喜欢做什么事情？（ ） A、上网 B、看书 C、玩耍 D、看电视 E、其它 二、与父母的情感沟通 4、父亲的文化程度（ ） A、没上过学 B、小学文化 C、初中文化 D、高中及以上 5、母亲的文化程度 （ ） A、没上过学 B、小学文化 C、初中文化 D、高中及以上 6、父亲在外务工时间 （ ） A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 7、母亲在外务工时间（ ） A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 8、父母一般多长时间回来一次 （ ） A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 9、通常父母隔多久和你联系一次 （ ） A、一周以内 B、 一周到一个 C、不固定 D、不联系或很少联系 10、你希望父母多久和你联系一次 （ ） A、每天 B、一周以内 C、一周到一个月 D、无所谓 11、你多长时间没有见到父母了（ ） A、一个月 B、近半年 C、一年多 D、两年以上 12、是否想念外出打工的父母 （ ） A、经常想念 B、有时想念 C、 不想或很少想 13、愿意父母出去打工吗 （ ） A、愿意 B 、愿意但希望常回家 C、不愿意 14、父母好不容易回来一趟，你们的相处情况如何？ （ ） A、很融洽，从不争执 B、有时有些小摩擦 C、经常争执 D、说不清 三、与临时监护人的情感沟通 15. 父母外出打工时，家里人经常和你交流，关心你的生活吗？（ ） A、不，他们只负责给我做饭 B、偶尔问两句 C、经常关心我 D、说不好 16. 当你与你生活在一起的人发生矛盾时，你会：（ ） A、闷声不吭 B、与他们吵架 C、打电话给父母 D、其他 四、情感倾斜心理 17、你有心理话最想对谁说 （ ） A、父亲 B、母亲 C、临时监护人 D、老师 E、同学 F、朋友 18、你喜欢与哪种人交往（ ） A、爱和同学交往 B、与不良青少年交往 C、不爱交往 19、你最希望和谁住在一起 （ ） A、父母 B、爷爷奶奶 C、兄弟姐妹 D、亲戚 E、同学朋友 20、看到别的小孩和父母在一起的感受（ ） A、想哭 伤心 B、无助、觉得被遗弃 C、习惯了 无所谓 21. 你遇到困难或不开心的时候，最先想到谁，向谁求助?（ ） A、父母 B、老师 C、身边长辈 D、同学、伙伴 E、自己解决 F、不去解决 五、安全心理 22、父母外出打工期间你有没有受到过欺负或人身伤害（ ） A、时常有 B、有时有 C、没有或很少有 23、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题） A、父母不在缺乏保护 B、自己胆小怕事 C、别人故意挑衅 D、其他__________________ 24. 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么（ ） A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他 六、学习状况 25、学习成绩（ ） A、 优 B、良 C、一般 D、差 26、你喜欢上学吗（ ） A、喜欢 B、一般 C 、不喜欢 27、不喜欢上学的原因是________________________________________ 25、父母外出打工对你的学习的影响（ ） A、起好作用 B、没有影响 C、 起坏作用 28、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________