八大特殊作业动土安全作业票填写模板(2024更新) .pdf

八大特殊作业动土安全作业票填写模板(2024更新)--第1页

动土安全作业票

编号：DH20240303214

申请单位加氢车间作业申请时间2024年3月3日8时00分

作业单位××公司作业地点储罐区作业内容罐区开挖土方

监护人王某作业负责人黄某

关联的其他特殊作业

无

及安全作业票编号

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：

签字：车间主任2024年3月3日

风险辨识结果灼伤、烫伤、中毒、物料泄漏、其它危害等

作业实施时间自2024年3月3日8时45分始至2024年3月3日14时45分止

序号安全措施是否涉及确认人

属地领导、监护

1地下电力电缆、通信电（光）揽、局域网络电（光）揽已确定，保护措施已落实涉及

人

属地领导、监护

2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认、保护措施已落实涉及

人

属地领导、监护

3已按作业方案图划线和立桩涉及

人

属地领导、监护

4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置涉及

人

属地领导、监护

5已进行放坡处理和固壁支撑涉及

人

属地领导、监护

6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心