QCC降低用药错误率护理品管圈.PPT

现状调查检查数据汇总（改善前） 数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件 现状调查检查数据汇总（改善前） 周期 开始时间 结束时间 不良事件 合计 剂量错误 遗漏 重复给药 对象错误 1 2015.1.1 2015.3.31 　 2 　 　 2 2 2015.4.1 2015.6.30 1 　 　 1 2 3 2015.7.1 2015.9.30 1 　 1 　 2 合计 2 2 1 1 6 每周期平均次数 0.67 0.67 0.33 0.33 2.00 现状调查检查数据汇总（改善前） 根据80/20法则， 剂量错误、遗漏和重复给药是主要原因，因此将改善的重点定为剂量错误、遗漏和重复给药。 目标值设定 给药错误次数控制到0.6次/季度。 计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值 = 现状值 -（现状值×改善重点×圈能力） = 6 -（6×83.3%×80%） 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。 要因分析 其他 制度 患者 人员 未执行查对制度 护士工作态度懈怠 年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导 巡视不足 节假日排班不足 健康教育不到位 上午工作高峰 患者及家属 不配合 有些手写瓶签辨认出错 执行口头医嘱 未充分执行交接班制度 能力 人力 责任心 惯性思维 药品 执行 标准 质控 质控小组未充分发挥作用 缺乏操作细则 护患比例 医护沟通 医生 医嘱下达晚 输液卡未及时签字 巡视不足 对策拟定 问题 原因 对策 担当 剂量错误 未执行查对制度 就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度 年轻护士、护生业务不熟 对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练； 缺乏经验和指导 对实习生放手不放眼，加强监督指导。 惯性思维 指导全体人员尤其是年资较高的护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组的作用。 遗漏 未充分执行交接班制度 制订严格的交接班流程 人力缺乏（巡视不足）。 实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。 未执行查对制度 严格实施药品发放使用规程 对策拟定 问题 原因 对策 担当 重复给药 医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通 执行口头医嘱 就执行口头医嘱，对全科护士实行奖惩制度 输液卡未及时签字 针对该问题加强监督，实行必要的奖惩措施，发挥质控小组的作用。 医生下达医嘱晚 及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。 护患沟通不足，健康教育不到位 固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。 对策实施与检讨 对策 对策名称 对新人进行业务培训和训练 主要原因 年轻护士、护生业务不熟 改善前：由于年轻护士、护生业务不熟 ，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。 对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区 对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。 对策效果确认： 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 厚德 精益 创新 图强 护理在保障医疗安全及医疗质量中起着重要的作用，专业照顾—提供帮助、保证安全、促进健康、增进信任（落实护理），协助诊疗---正确实施医疗处置、观察病情和治疗后的反应，及时发现并发症（专业和专科护士发展，见证护理质量的重点），健康教育--其实是信息的传递，护患起头并进，合力作用，心理支持--可以缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧等情绪（轻松地接受治疗，没有了距离感，而沟通及协调其实是贯穿于以上工作中的，在现价段没有一定的沟通协调能力的护士是无法掌控病人的，这里的掌控是如何引领病人尽快康复。 你们好 品管圈成果汇报 圈 名：百合圈 部 门：XXX一病区 报告者：XXX 组 圈 选 出 圈 长