乙型肝炎病毒母婴传播阻断的策略.doc

乙型肝炎病毒母婴传播阻断的策略 　　我国是乙型肝炎(乙肝)高发区,每年HBV感染新发病例中,约50%系经母婴传播而感染,因此阻断HBV的母婴传播是控制乙肝的关键,而宫内感染是母婴阻断失败的重要原因。控制宫内感染的发生是控制我国乙肝流行的重要措施。近年关于HBV母婴传播阻断的研究报道众多,并取得较大进展。 　　 　　HBV母婴传播方式 　　 　　产前传播包括种系传播及宫内传播:种系传播是经卵子或精子传播,其可能性已被证实;宫内传播是指胎儿在HBsAg阳性母亲体内生长发育的过程中感染了乙肝病毒(HBV)。目前对宫内感染的诊断标准尚不统一,多采用新生儿出生后即刻免疫注射前外周静脉血HBsAg阳性和(或)HBV-DNA阳性或出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐静脉血的水平为标准,亦有其他标准,但多不是十分理想的指标。过去认为宫内感染率较低,为5%～10%,但近年来研究发现,宫内感染的发生率并不像人们过去认为的那样低,胎肝组织分子杂交检测结果60%,这与诊断标准不统一有一定关系。 　　产时传播产时传播是指在围分娩期其新生儿感染HBV,是HBsAg阳性母亲所生婴儿发生HBV感染最重要的方式,发生率可达95%。这类新生儿出生时HBsAg及HBV-DAN多为阴性,或为低滴度,出生后被动免疫可阻断婴儿继续感染。 　　产后传播产后传播是指HBsAg阳性孕妇分娩结束后,婴幼儿通过水平传播感染了HBV。 　　产时传播及产后水平传播可以通过乙肝疫苗的接种及乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射而得到有效预防和控制。 　　 　　HBV宫内传播的机制 　　 　　有关HBV宫内传播的机制国内外观点尚不一致,主要为胎盘感染、胎盘渗漏学说,另有外周血单核细胞(PBMC)感染、经生殖细胞传播等学说。胎盘感染是HBV母婴传播最活跃的途径,亦有大量资料证明HBV可经胎盘或生殖细胞传播给胎儿,但确切机制目前仍不十分明了。 　　先兆流产、先兆早产、弓形虫感染等胎盘屏障破坏因素,母亲体内HBV复制程度及基因变异,PBMC的HBV感染,HBV宫内感染的易感性等都是HBV宫内感染的高危因素。宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中晚期,这可能是由于妊娠发展到妊娠晚期,滋养细胞层逐渐变薄并形成绒毛-血管膜,使HBV更易突破胎盘屏障而发生母婴传播。 　　 　　HBV母婴阻断 　　 　　HBV母婴阻断最重要的方法为免疫治疗(主动和被动免疫)和抗病毒治疗。 　　免疫治疗HBV母婴阻断的免疫治疗发展:对新生儿注射血源疫苗→对新生儿注射基因疫苗→对新生儿注射基因疫苗及HBIG→母婴联合免疫→孕妇抗病毒治疗结合新生儿主被动联合免疫治疗(处于研究阶段)。 　　HBIG为一种被动抗体,主要作用为中和体内HBV,防止和减少正常细胞感染。使用HBIG,一方面其可与HBsAg结合,使整个Dana颗粒被机体清除;另一方面胎盘有转运IgG型抗体的能力,至妊娠34周胎盘的这一功能明显加强,有助于增强新生儿的免疫功能。单对新生儿乙肝疫苗接种有15%～25%的失败率;对新生儿进行乙肝疫苗加HBIG双重免疫能较好阻断产时及产后母婴传播,但仍有10%～20%的免疫失败率,宫内感染是其主要原因;当前国内外采用母婴联合免疫方法阻断HBV母婴垂直传播是临床上一项有效治疗对策,也有研究认为孕期使用HBIG不能阻断HBV的宫内感染。 　　抗病毒治疗有作者认为宫内感染与母血HBV-DNA浓度密切相关,阻断HBV宫内感染,首先须对病毒载量高的孕妇采用高效、安全的抗HBV治疗,抑制HBV复制,有效地降低孕妇血清HBV-DNA水平。因此,对血HBV-DNA浓度高、传染性强的妇女,建议妊娠前使用高效抗病毒药物,显著降低体内HBV-DNA水平后再妊娠。 　　核苷类抗病毒药物可以抑制HBV-DNA复制,从根本上降低体内HBV含量。拉米夫定是一种对HBV和人类免疫缺陷病毒(HIV)均有很强抗病毒活性的脱氧胞嘧啶核苷类似物,通过竞争性抑制HBV-DNA聚合酶及参与到新的HBV-DNA链合成过程中,终止新合成。临床研究发现拉米夫定可迅速抑制慢性乙肝患者体内HBV的复制,使血清HBV-DNA转阴,同时还可促进HBeAg血清转换,减少肝脏坏死炎症的活动并使ALT水平恢复至正常。拉米夫定属于妊娠、哺乳期用药中FDA分类的C类药物,国外已将拉米夫定广泛应用于HIV阳性的孕妇,并被证明是安全有效的。2006年美国FDA已将拉米夫定列为孕妇抗HBV治疗的一线药物。 　　对高病毒载量患者使用拉米夫定减少HBV含量的同时联合主动及被动免疫治疗,以阻断HBV母婴传播,可望进一步降低新生儿感染率。 　　妊娠期抗病毒国内外已有众多研究证明妊娠晚期使用拉米夫定抗HBV,可降低母婴宫内感染,但仍有12.5%～20%的失败率,可能