脑出血幻灯片.ppt

脑出血的诊断与治疗 宣恩县民族医院内科 裴达进 脑出血(Cerebral Haemorrahge) 一.概念:原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，（壳核出血约占60%，丘脑出血10-15%，尾状核出血很少见），脑叶出血5-10%，脑干出血10%，脑室出血3-5%，小脑出血10%。 二.病因 1.高血压.粥样硬化占60% 2.动脉瘤、动静脉血管畸形30%. 3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。 发病机制 颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。 高血压 脑动脉玻璃样变性、纤维样坏死 微动脉瘤、夹层动脉瘤 BP升高 血管破裂 出血 多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。 三.临床表现 1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。 2.活动.激动.饮酒后起病多 3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 内囊区出血: 三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语 丘脑出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。 特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔 偏身舞蹈-投掷样运动 精神障碍、认知障碍、人格改变等 尾状核出血 头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血 脑叶出血: 顶叶＞颞叶＞ 枕叶＞ 额叶 脑叶出血，有高血压病史者不多，常见于动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病，几乎均有头痛，意识障碍少见 额叶：对侧单瘫或偏身轻瘫，尿便障碍，摸索强握反射 颞叶：左侧出血有语 言障碍精神症状，癫痫 顶叶：可有对侧单瘫或偏身感觉障碍 枕叶：，不同程度对侧同向偏盲 桥脑出血: 轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，中枢性呼吸障碍→死亡 小脑出血 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血 原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂） 继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室） 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等 高血压脑出血基底节区外侧型 辅助检查 1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、 2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选， 3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。 辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查 病后CT检查立即出现高密度影像。 MRI 超急性期（24h）长T1长T2信号，与梗塞水肿不易鉴别 急性期（2-7天）等T1短T2 亚急性期（8天-4周）短T1长T2 慢性期（4周）长T1长T2 四.辅助检查 1.腰穿CSF检查: 压力↑破入脑室血性.慎重, 5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断 五.诊断及鉴别诊断 诊断 ①中老年急性起病;高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫,失语等 ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 ④CT或者MRI检查结果 2.鉴别诊断 ⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 ③脑外伤:硬膜外.下血肿 ④缺血性脑血管病 六.治疗 精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关 接诊须知 判断病情-生命体征、神志、瞳孔等 交代病情-谈话签字 预防脑疝-甘露醇应用 呼吸道处理 保持病人安静，减少颠簸及体位改变 联系检查-CT 1.一般措施 ⑴卧床2-4周，避免情绪激动，头部抬高30° ⑵呼吸道通畅，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要时气管切开)吸氧 ⑶检测T、R.P.BP.瞳孔.意识.心电 ⑷血糖维持在6-9mmol/L ⑸头痛、烦躁，给与止痛镇静