医院医保自检自查报告.docx

医院医保自检自查报告

目录

一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

1.1自查目的与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

1.2自查范围与方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

二、医保政策与规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.1国家医保政策概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

2.2医保报销流程及标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

2.3医保违规行为处理规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

三、医院医保管理现状．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.1医保管理制度建设．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

3.2医保费用审核流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

3.3医保患者权益保障．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

四、自检自查情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

4.1医保政策执行情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

4.1.1医保政策宣传普及．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

4.1.2医保政策落实情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

4.1.3医保政策调整响应．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

4.2医保费用管理情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

4.2.1医保费用预算与控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

4.2.2医保费用审核与报销．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

4.2.3医保费用异常情况处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

4.3医保服务与沟通情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

4.3.1医保咨询与服务渠道．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

4.3.2医保投诉与纠纷处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

4.3.3医保患者满意度调查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

五、存在问题与原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

5.1医保政策执行问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

5.1.1政策宣传不到位．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

5.1.2政策落实不力．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

5.1.3政策调整不及时．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34

5.2医保费用管理问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35

5.2.1费用预算不合理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

5.2.2费用审核不严格．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37

5.2.3费用报销不规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38

5.3医保服务与沟通问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．39

5.3.1服务渠道不畅通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40

5.3.2投诉纠纷处理不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41

5.3.3患者满意度低．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42

六、整改措施与建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．