重症医学科考试3答案.doc

重症医学科考试题（第三套） 一、名词解释（每题3分，共计4题） 1、严重脓毒症（severe sepsis ）指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是由各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征心跳呼吸停止的判断越迅速越好，只需进行患者有无应答反应、有无呼吸及有无心跳三方面的判断。院内急救可能略有区别（如监测下的心跳骤停），但也应避免不必要的延误，如找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等。禁忌症意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。全身炎症反应综合征（SIRS）如出现两种或两种以上的下列表现，可以：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（4.3kPa）；④血白细胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型细胞＞10%。应综合广谱、有效、安全和效价比等因素目前认为，高质量的胸外按压是复苏成功的关键。其要点如下：① 按压部位为胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可；② 按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁；③ 按压的频率为100次/分钟，深度必须达到45 cm；④ 按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；⑤按压/通气比在单人施救时统一为30：2，适于对从小儿（除新生儿外）到成人的所有停跳者进行CPR。因小儿停跳多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可采用15：2的按压-通气比。而新生儿CPR时，对氧合和通气的要求远远高于胸外按压，故保留3：1按压-通气比；⑥ 不要依赖颈动脉或股动脉搏动来评估按压是否有效。为了保障高质量的胸外按压，除用力和快速按压以外，必须最大限度地减少按压中断的次数和时间。正确的胸外按压极易疲劳，多人施救应尽可能轮换进行，以免影响按压质量。一般约2分钟应轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查。经皮内镜下（PEG)经皮内镜下空肠造口术PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。 （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下（PEG）：PEG是指经皮内镜下空肠造口术PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 3. 论述标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB） ⑴SB是指在37℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆HCO3-浓度。参考值 2227mmol/l，平均24mmol/l。 临床意义 是准确反映代谢性酸碱平衡的指标，一般不受呼吸的影响。 ⑵AB是在实际的PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的HCO3-浓度。参考值 22～27mmol/l，平均24mmol/l。 临床意义 ①．AB受呼吸及代谢双重影响。AB增高见于代谢性碱中毒，亦见于呼吸性酸中毒经肾脏代偿时的反应，慢性呼吸酸中毒时，AB最大代偿可至45mmol/l；AB降低见于代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾脏代偿的结果。 ②．AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆HCO-的影响。若AB↑＞SB↑，见于代碱或呼酸代偿；若AB↓＜SB↓，见于代酸或呼碱代偿。 尹淑华，女，61岁。黑龙江省人。因“阵发性气短一周余，意识模糊3天。”于2014年2月14日 17:08由门诊收治入院。既往阻肺病史20年，否认药物过敏史，否认高血压，糖尿病史，否认烟酒嗜好。 该患一周前开始于无明显诱因后出现气短，入当地医院，诊断为心衰 肺气肿，给予治疗（具体不详），但呼吸困难症状逐渐加重，不能平卧。偶咳嗽，咳黄色痰。3天前开始出现意识模糊