微创胸外科手术的应用.doc

微创胸外科手术的应用 上海复旦大学附属中山医院胸外科　王 群 蒋 伟 　　目前，需要胸外科治疗的患者人数在逐年增长。特别是自20世纪80年代以来，我国60岁以上的老年人口平均每年以3％的速度持续增长，胸外科的老年患者人数也在逐年增长。由于这些患者往往存在慢性阻塞性肺部疾病、肺部感染和肺心病等各种导致肺功能减退的呼吸系统疾病，且多伴有动脉粥样硬化、心血管应变能力减弱等表现，加之胸外科手术所引起的创伤如皮肤切口、胸壁肌肉切断、肋骨切除和撑开以及胸腔内的手术操作等破坏了患者内环境的稳定，导致一系列应激反应的产生，从而可出现种种手术风险，尤其限制了胸外科手术在老年病人中的开展。 　　近年来，随着内镜的产生、辅助手术器械的完善、双腔管插管技术的成熟以及外科理论的更新，促进了外科技术微创化目标的实现，并由此产生了胸外科微创手术概念。这是一种使机体处于稳定的内环境下，经过最小的手术切口及产生最轻的局部和全身炎性反应而完成手术的措施，包括各类直视小切口以及在胸腔镜辅助下小切口或单纯胸腔镜手术。这一概念的出现，大大推动了胸外科手术在老年患者中的开展。下面介绍目前常用的胸外科微创手术及其治疗的疾病。 　　MS剖胸切口 　　MS剖胸切口简称MS切口，是一种直视小切口，是由两位国外学者最早提出的。MS切口是现今欧美国家广为应用的一种微创剖胸切口。据文献报道，对于MS切口有多种不同的操作方法。根据对胸壁肌肉的解剖方法不同，一般可分为传统MS切口、改良MS切口和听诊三角MS切口3种。根据对皮肤切口的方向和所在部位又可分为腋下水平切口、腋下垂直切口和听诊三角切口。 　　MS切口除可适用于肺楔形切除、肺大疱切除、胸膜固定等简单手术外，还可应用于各种肺叶切除、全肺切除、食管平滑肌瘤摘除、纵膈肿瘤切除以及肺减容术等相对复杂的手术。对于原发性肺癌，该切口一般适用于临床分期为Ⅰa至Ⅱb的病例。3种不同的MS切口，以传统MS切口手术野显露最佳，一般以常规手术器械即可完成上述手术。 　　改良MS切口和听诊三角MS切口创伤较传统MS切口更小，但手术野显露较差，术中常需借助特殊的照明设备和一次性手术器械。 　　MS切口有伤口小、背阔肌不受损伤、胸壁肌肉无横断损伤、术中出血少诸优点，所以术后患者伤口疼痛轻、疼痛持续时间短，病人大都可以提前下床活动，从而利于患者术后咯痰、肺功能恢复和胸部物理治疗，尤其适合于老年患者。但MS切口与常规剖胸切口相比，切口小、显露差，应避免选择胸壁肌肉发达、胸膜腔严重粘连以及肺门解剖困难的病例。此外，国外学者认为MS切口对淋巴结的清扫亦存在一定难度。 　　腋下小切口 　　腋下小切口也是一类直视切口，可分为腋下横切口、弧形切口和纵切口等基本模式，适用于肺切除术、肺大疱切除术、肺减容术、纵膈肿瘤切除术、食管肌层切开术和食管良性肿瘤切除术等多种手术。一般说来，弧形或横行切口隐蔽性较差，但遇到解剖困难或术中发生意外的病例易于迅速延长切口；垂直切口手术野显露效果与横切口相仿且更美观，但不易延长切口；Z形切口撑开后因皮肤较松弛，对皮肤切口局部的微循环损伤最小。 　　大多数学者认为该类小切口具有术后疼痛轻、对胸壁肌肉肌力及肺功能的影响小、手术失血少等优点。但其手术野显露不如传统的后外侧切口，常需借助于特殊的照明设备及一次性手术器械。 　　此外，国内外众多学者还设计了多种小切口径路，如国外学者使用的胸内灯光辅助前侧切口也是对微创胸外科手术概念的一种新尝试。 　　电视辅助胸腔外科 　　小切口手术在一定程度上减少了胸壁和肌肉的损伤，但其仍需要用撑开器撑开切口，术后的疼痛并未完全减轻。电视辅助胸腔外科是在套管口或辅助小切口下完成的各种胸内手术。这是一种全新的胸外科技术，从２０世纪９０年代初发展至今已日趋成熟，能完成相当一部分较复杂的胸腔内手术。由于其明显减少了术后疼痛、降低了术后并发症的发生率、缩短了住院时间、加快了术后的康复，使一些肺功能较差，不能耐受常规开胸手术的患者获得了手术诊断和治疗的机会，从而扩大并完善了胸外科的手术指征，并进一步改变了—些胸外科疾病的治疗概念。但作为一种新生事物，其手术适应症仍存在争议。 　　微创胸外科适应症 　　自发性气胸：就自发性气胸所施行的肺大疱切除术而言，胸腔镜手术与常规腋下小切口手术相比效果无明显差别，但由于其损伤较小，对肺的术后早期换气功能影响小，故尤其适用于老年病人。 　　各种肺切除术：对于弥漫性肺部疾病而诊断不明确者、肺偏外周直径小于3 cm的良性及转移性肿块、早期周围型肺癌可考虑行电视辅助胸腔外科楔形切除术。国外文献认为，如果切缘足够的话，楔形切除可达到根治目的，其5年生存率可与肺叶切除相近，但是局部复发率会有所增加。这对于心肺功能不好的老年患者来说仍不失为一种尝试的机会。 　　对于位于肺门区的肺部良性肿瘤或其他良性疾病如支