腰椎间盘突出症临床路径(2009年版).doc

腰椎间盘突出症临床路径 (2009年版) 一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2） 行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。 3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗3个月无效。 3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院第4-5天。 1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。? 2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复4-11天。 1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 二、腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2） 行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65） 患者姓名：?????? ?性别： ????年龄：??? ?门诊号：??????? 住院号：???????? ? 住院日期：?? 年 月 日???? 出院日期：??? 年 月 日 ??标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □???? 询问病史及体格检查 □???? 完成病历书写 □???? 开化验单及相关检查单 □???? 上级医师查房与术前评估 □???? 上级医师查房 □???? 继续进行相关检查 □???? 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 □???? 必要时请相关科室会诊 □???? 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □???? 完成术前准备与术前评估 □???? 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □???? 签署手术知情同意书、自费用品协议书