548肢体骨肉瘤临床路径.doc

肢体骨肉瘤临床路径 一、肢体骨肉瘤临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。 （二）诊断依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。 1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。 2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现相邻关节活动受限。 3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病理性骨折。 4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，胸部CT早期发现有无肺转移。 5.ECT（全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。 6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。 7.病理检查可明确诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。 1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。包括保肢和截肢。 2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤疾病编码（ICD-10:C40）。 2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图 （4）局部X线片、增强CT或MRI。 （5）胸部X线片或胸部CT、ECT。 （6）穿刺活检。 （六）治疗方案与药物选择。 １.新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每２～３周为一个周期，共４个周期。 常用药物及剂量:①顺铂100mg/m2;②阿霉素30mg/ｍ２(连续3天);③异环磷酰胺3g/ｍ２（连续5天）;④大剂量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。 ２.手术：应该行广泛切除术。手术方式：⑴截肢；⑵保肢。 保肢的条件：①IIA期肿瘤。②术前化疗有效的IIB期肿瘤。③下肢重要血管神经未受侵。④软组织条件好，术后可良好覆盖假体。⑤预计保留肢体功能优于义肢。 保肢的常用方法有：①人工假体置换。②肿瘤骨灭活再植。 ３.术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共12个周期。 （七）出院标准。 1.手术后伤口愈合。 2.化疗完成，化疗间歇期。 （八）标准住院日： 1.手术21天。 2.化疗3-5天。 二、临床路径表单 包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换表单。 1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-5天 第6-7天 主要诊疗工作 □完成病史询问和体格检查 □初步评估病情 □疼痛评分 □患肢制动保护（必要时） □基础疾病的相关治疗 □上级医师查房，病情严重程度分期及分级 □评估辅助检查结果 □处理异常化验结果 □完成三级医师查房记录 □向患者及家属交待病情并准备活组织检查 □施行穿刺活检术 □术后交代制动、压迫及保护患肢等事项 □伤口换药，上级医师查房，评估病情，确定患者近期是否可以出院 如可以出院： □出院后注意事项指导 □等待病理结果回报 □完成出院小结 如不可以出院： □请在病程记录中说明原因及继续治疗的方案 重点医嘱 长期医嘱： □骨肿瘤科护理常规 □二级护理 □普食 □疼痛治疗（必要时） 临时医嘱： □检查血常规、血型、尿常规、 □生化、凝血、感染性疾病筛查、红细胞沉降率、C反应蛋白 □完善影像学检查：局部X线、CT、MRI，全身骨扫描，胸部CT 长期医嘱： □骨肿瘤科护理常规 □二级护理 □普食 □疼痛治疗（必要时） 临时医嘱： □手术医嘱 □常规活检病理检查 □次日禁食 长期医嘱： □骨肿瘤科护理常规 □二级护理 □普食 □疼痛治疗（必要时） 临时医嘱： □术后补液（必要时）， □6h后可进食、进水 □对症处理相关临床症状 长期医嘱： □停长期医嘱 临时医嘱： □伤口换药 出院医嘱： □出院带药 主要护理工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院病情评估 □随时观察病人情况 □用药指导 □