脑出血教学查房培训.ppt

抗癫痫治疗 目前缺乏随机试验证实ICH必须预防性使用抗癫痫药物，不必预防性使用抗癫痫药物 美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物1个月，没有发作停用 脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作 中国CVD指南：建议 有痫性发作危险性者应保持气道通畅、持续吸氧，维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗痫治疗 急性期痫性发作可用抗惊治疗，单次痫性发作或急性期痫性发作控制后，可不长期用抗惊药 病后2~3个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗 体温异常 发热 出血性CVD约80%~90% 缺血性CVD约21%~40% CVD还可引起体温过低：下丘脑后侧部病变，机体产热机制减弱或消失，出现体温过低，有的可低于35℃。由于体温过低对患者没有明显损害作用，一般不给予处理 体温异常 CVD发热原因 下丘脑体温调节中枢受损，引起中枢热及体温调节障碍 并发感染：如肺部感染、口腔感染或褥疮等 吸收热 脱水 处理 中枢性发热：物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时予人工亚冬眠 感染：合理使用抗生素 营养 重症病例：尽早给予肠内营养 48小时内开始肠内营养→营养不良减少 小孔径经鼻十二指肠管→误吸减少 吞咽困难者，与第1周没有行肠内进食者比较，尽早开始肠内进食者死亡率下降6 ﹪ 中国CVD指南建议：根据出血部位及出血量制定质量方案 基底节区出血 小量出血：内科保守治疗 中等量出血（壳脑出血量≥30ml，丘脑出血≥15ml）；根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿消除术或小骨窗开颅血肿清除术 大量出血或脑疝形成：多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命 中国CVD指南建议 小脑出血：出血量≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水，有条件的医院应尽快手术 脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，内科保守治疗 脑室出血 轻型部分脑室出血：内科保守治疗 重症全脑室出血（脑室铸形）：脑室穿刺引流加腰穿放液治疗 禁忌证 1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。 手术时机 目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术，在出血1～5天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。  预后 意识分级 日常生活能力(ADL) Ⅰ级 完全恢复日常生活能力 Ⅱ级 部分恢复或独立生活 Ⅲ级 需人帮助 扶拐可走 Ⅳ级 卧床但保持意识 Ⅴ级 植物生存状态 谢谢! 治疗 治疗原则 　控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压； 　维持机体功能；防止并发症。 治疗 基本原则 监测生命体征 合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿 积极严格的护理措施，预防并发症 与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗 一般治疗 卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。 保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开 吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO260mmHg或PCO250mmHg)者应予吸氧 一般治疗 鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第2~3天即应鼻饲 对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂 预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素 观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护 颅内压（intracranial pressure,ICP）增高 成人ICP增高：超过200mmH2O ICP增高：急性ICH常见并发症、死亡主要原因之一 ICH患者