培训课件_急性胸痛的鉴别及处理流程.ppt

可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程 肺栓塞治疗 1、一般处理： （1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。 （2）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （4）对症治疗：止痛、止咳、退热等 肺栓塞治疗 2、急救措施： 1）降低肺动脉压力，酚妥拉明。 2）抗休克者给予多巴胺5-10μg/min/kg，多巴酚丁胺3.5-10.0μg/min/kg，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。 PTE抗凝治疗 3、抗凝治疗： 常用药物：普通肝素（简称肝素）或低分子肝素和华法林（warfarin）。 PTE溶栓治疗 常用的溶栓药物 UK：负荷量4400IU/kg,静脉注射10min，随后以2200IU·kg-1·h-1持续静脉滴注12h；2h溶栓方案：20000IU/kg持续静脉滴注2h。 SK：负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。防止过敏反应。 rtPA：50～100mg持续静脉滴注2h。 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。 主动脉夹层（Aorta dissection ，AD） 内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为双层，形成主动脉壁间血肿。 本病发病率虽低，但死亡率较高。  Thoracicaorta Abdominalaorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 主动脉夹层（Aorta dissection ，AD） 解剖示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey 临床表现: 突发性剧烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射；严重者可发生休克；夹层血肿累及或压迫主动脉主支时肢体血压、脉搏不对称； 如血肿外穿可有杂音和心包填塞征； 慢性者可无临床表现 主动脉夹层 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约上升1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。 主动脉夹层发作特点 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ 主动脉夹层体检要点 血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征 主动脉夹层诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 主动脉夹层诊断要点 药物治疗指征: 无并发症的DebakeyⅢ型ＡＤ 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 主动脉夹层治疗要点 ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低dP/dt,使搏动性张力下降。 突起一侧剧烈疼痛、斑明显呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快. 胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强 X线检查可见患侧肺被气体压缩 立即从患侧抽气或水封瓶排气。症状可很快缓解。 张力性气胸 急性胸痛提示严重疾病，呼叫120 EMS：12导心电图，12 导联无线心电传输；吸氧；测血压；建立静脉通路 ER：吸氧；心电、血压监护；12导心电图；留取心肌标志物、血气分析