自身免疫性肝炎诊断和治疗共识.doc

自身免疫性肝炎诊断和治疗共识 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 一、概述 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白 G 和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。AIH 的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。上世纪 60 至 80 年代，多项临床研究证实，免疫抑制剂治疗可显著改善 AIH 患者的生化指标及临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。随着自身抗体和肝活检组织学检查的广泛开展，我国 AIH 患者检出率逐年增加。AIH 已成为非病毒性肝病的重要组成部分，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。为进一步规范我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》。本共识旨在帮助医师在 AIH 诊治工作中做出合理决策。临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。 本共识采用推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统对循证医学证据的质量（见表 1）和推荐强度等级（见表 2）进行评估。 ? 二、 流行病学 女性易患 AIH，男女比例约为 1：4。AIH 呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于 40 岁。最近，我国开展的一项全国范围内的回顾性调查（入选患者年龄大于 14 岁）发现，AIH 的峰值年龄为 51 岁（范围：14～77岁），89%为女性患者。北欧白人的平均年发病率为 1.07～1.9/100 000，患病率为16.9/100 000，而阿拉斯加居民的患病率可高达 42.9/100 000。丹麦一项全国范围流行病学调查显示，年发病率为 1.68/100 000，且 AIH 的发病率有逐年增高趋势 (4) 。亚太地区的患病率介于 4～24.5/100 000 之间，年发病率在 0.67～2/100 000之间 。目前，我国尚缺乏 AIH 流行病学的研究数据。 三 、 诊断 （一） 临床表现 AIH 临床表现多样，大多数 AIH 患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病。最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。约 1/3 患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。少部分患者可伴发热症状。10％～20％的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。AIH 可在女性妊娠期或产后首次发病，早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。 约 25%的 AIH 患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者 AIH 病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。这种情况需引起高度重视，因为这些患者的肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，不及时处理可进展至肝纤维化。AIH 常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎（10％～23％）、糖尿病（7％～9％）、炎症性肠病（2％～8％）、类风湿性关节炎（2％～5％）、干燥综合征（1％～4％）、银屑病（3％）和系统性红斑狼疮（1％～2％）等。AIH 和其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮均为独立的疾病类型，若同时存在可按主要疾病类型处理，糖皮质激素剂量以能控制疾病活动为主。 （二） 实验室检查 1.? 血清生化学 AIH 的典型血清生化异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）活性升高，而血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平正常或轻微升高。应该注意的是，血清转氨酶水平并不能精确地反映肝内炎症情况。血清转氨酶水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病，也不能完全排除 AIH 诊断。病情严重或急性发作时血清胆红素水平可显著升高。 2.? 免疫学检查 （1 ） 血清免疫球蛋白 免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对于检测治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。由于血清IgG水平的正常范围较宽，部分（5%～10%）患者基础IgG水平较低，疾病活