子宫切口妊娠.ppt

子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP) Csp，1978年由Larson及solomon首次报道。 占剖宫产并发症的0.45%，占剖宫产后异位妊娠的6.1%。 剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生于子宫下段，少数发生于子峡部。 随着剖宫产率的上升，此病的发生率随之升高，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活质量甚至危及到患者的生命。 CSP发生机制 CSP发生机制 CSP是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病因及发病机制尚不明确。 Rotas等报道50%的病例发生于一次剖宫产术后，36%的病例发生于2次剖宫产术后，12%的病例发生于3次或多次剖宫产术后。 CSP发病机制可能相关因素 子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连而植入； 剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不良，瘢痕处有裂隙，以及剖宫产时切口仅一层连续缝合，造成切口愈合不良； 子宫内膜炎：子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后因供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕部位； 多次宫腔操作史可使子宫内膜基底部或肌层损伤，感染机会增加，对受精卵产生趋化作用，使其着床于切口瘢痕处。 CSP诊断依据—临床表现 妊娠早期无痛性阴道流血，可为不规则流血或突发性大量流血； 清宫术中发生大量流血，严重时可致患者晕厥，血β-HCG值下降缓慢； CSP诊断依据 患者均有剖宫产病史！ CSP诊断依据—辅助检查 超声诊断 核磁共振成像技术（MRI） 数字化三维模型技术 宫腔镜及腹腔镜 组织病理学 ◎ 超声诊断标准 目前认为瘢痕妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%。 ◎ 超声诊断标准CSP声像图表现为两种类型 孕囊性： 子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤其前壁下段膨隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富； ◎ 超声诊断标准CSP声像图表现为两种类型 不规则团块型： 子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆增大明细，局部见不均匀混合回声团块，彩色多普勒示光团周边血流 ◎核磁共振成像技术（MRI） MRI是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊切口瘢痕及子宫内膜之间的关系。 可为CSP的诊治提供更为直观详细的影像学依据。 对诊断该病具有一定特异性，但仍需要结合剖宫产病史及超声检查。 但MRI费用较高，费时较长，因此不作为常规检查，仅在超声不能确诊时应用以明确诊断。 ◎数字化三维模型技术 根据陈春林等研究的女性盆腔三维重建方法对患者的骨盆盆腔动脉血管网进行数字化三维重建。借助Mimics专业建模软件地CSP患者的盆腔动脉系统进行了数字化三维重建，该模型能够三维显示患者的骨盆和盆腔动脉系统，对于妊娠时间较短的CSP也有较清晰的显像并可对妊娠囊的位置深度大小进行详细观察，测量病灶供血动脉的起源走行血流量和双侧供血比率。费用高，费时长，因此亦不作为常规检查。 此方法为介入治疗提供术前指导和术中参考，尽量避免了手术并发症的发生。 ◎宫腔镜及腹腔镜 CSP时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有时还可观察到绒毛组织； 腹腔镜下可见子宫增大于孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外凸病灶。 由于宫腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊断方法。 治疗方法 CSP目前尚无公认的统一治疗方法，但由于其病理特点所致的极高危险性，CSP一经诊断，应及时谨慎地终止妊娠，而不能盲目行清宫术，治疗方案的选择考虑患者的年龄、孕周、CSP类型、胚囊直径、妊娠囊侵入子宫壁深度、子宫峡部前壁肌层的厚度、血hCG水平患者对生育的要求及其一般情况等。 治疗方法 目前治疗方法有： 药物治疗(对于胚胎组织活性低，阴道流血不多，血-HCG低，B超提示孕囊距切口厚度大于3mm的可以选择，联合清宫） 介入治疗 手术治疗 高强度聚焦超声（HIFU）热辐射治疗 药物治疗 药物治疗适用于无腹痛血流动力学稳定孕囊未破裂，目前尚无统一的治疗方案，更多倾向于使用氨甲喋呤（MTX），米非司酮等。 ★全身用药 单纯药物治疗以MTX为首选。 MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制滋养细胞分裂增殖，促使绒毛变形坏死导致胚胎死亡。 ★全身用药 鉴于目前尚无统一的治疗方案，MTX常用的给药方案有： 单剂量方案：50mg/㎡，肌内注射； 序贯给药方案：第1、3、5、7天给予MTX1㎎/㎏肌内注射，第2、4、6天给予四氢叶酸1㎎/㎏肌内注射，7d为一个疗程。 ★全身用药 李亚等对23例CSP患者采用单纯MTX治疗仅3例成功； 单纯MTX治疗效果文献报道各异，金力等报道20例患者中11例接受单纯MTX治疗