医保稽核培训课件.pptx

医疗保险稽核培训;是指医保经办机构依法对医保基金支付情况进行的核查。 社保稽核：社会保险经办机构依法对社会保险缴费情况（社保、医保）和待遇领取情况进行的核查。 社保稽核主要针对的缴费和待遇领取，而医保稽核针的是医保基金支出情况。;;为加强医疗保险基金管理，确保医保基金安全运行，维护参保人员的合法权益。; 1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》（政府令第180号） 2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》 ;1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）;第五条　（调查措施）;（二）查阅与社会保险基金管理有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；　　（三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；　　（???）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；　　 ;（五）委托社会中介机构就调查、检查事项进行审计；　　（六）依法采取的其他调查、检查措施。 第六条　（调查方式）　　社会保险行政部门工作人员进行调查、检查，不得少于两人，并应当出示行政执法证件，制作调查笔录。;2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》; ;1.举报投诉稽核 对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠道收悉的举报事项进行稽核。 （1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报，由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的，分别由举报人或受理部门填写《医疗保险举报案件受理单》。 （2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理部门填写《医疗保险举报案件不予受理告知书》，并将不予受理的理由告知举报人。 ;2.专项检查;3.异地费用调查;4.疑点调查;5.外伤调查;6.日常巡查;7.异地协查;; 3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在40000元以上，或当次检查违规金额累计100000元以上的； 4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范围内涉及金额5000元以上的； ;;10.将票据转让、转借给其他单位、个人使用，或提供虚假资料、传输虚假数据造成基金损失的； 11.收集参保人员社会保险卡（证），虚构报销资料，骗取医疗保险基金的； 12.限期整改期满，整改不合格的； 13.受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的； 14.违反相关部门管理规定，造成严重后果或重大影响的等等。 ;。;严厉打击骗保为！！！; 骗保的情况具体包括13类;4.伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取社会保险待遇； 5.伪造或者冒用他人社会保障卡（证），骗取社会保险待遇； 6.丧失社会保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续冒领或享受社会保险待遇； 7.隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医疗保险基金； ;;;骗取社会保险待遇的法律责任; ;;（四）《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》法释〔2011〕7号第一条 　　诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。 ;;1.现场检查文书 2.处理文书;1. 检查文书;2.处理文书 《稽核情况告知书》 《整改通知书》 《约谈通知书》 《约谈记录》 《处理意见书》 《交款通知书》 《暂停通知书》 《解除协议通知书》 《移送函》或《移送告知书》;容易出现的问题;（一）医嘱与清单不吻合;（二）中医诊疗项目由康复理疗师执行;（三）将未达到出院标准的病人办理出院;提醒：重视限期整改; 谢谢！