医疗护理不良事件案例分析.ppt

医疗护理不良事件案例分析; 我们应以客观眼看世界, 看问题! ;美国对护理不良事件 定义: 因护理造成 伤害, 延长了病人 住院时间, 造成了残疾或者二者皆有。中国对护理不良事件 定义: 指与护理相关 损伤, 在诊疗护理过程中, 任何可能影响病人 诊疗结果, 增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故 事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。; 0 级: 事件在实施前被阻止Ⅰ级: 事件发生并已实施, 但未造成伤害。Ⅱ级: 轻微伤害, 生命体征无改变, 需进 行临床观察及轻微处理。Ⅲ级: 中度伤害, 部分生命体征有改变, 需深入临床观察及简单处理。Ⅳ级: 重度伤害, 生命体征显著改变, 需提升护理等级及紧急处理。Ⅴ级: 永久性功效丧失。Ⅵ级: 死亡。;１无: 没有伤害。２轻度: 任何需要额外 观察或监护诊疗患者安全性事件, 以及造成轻度损害。３中度: 任何造成适度增加诊疗 患者安全性事件, 以及结果显著但没有永久性损害。４严重: 任何出现持久性伤害 患者安全事件。５死亡: 任何直接造成患者死亡 安全性事件。;我院 ---- 护理不良事件分级;我院 ---- 护理不良事件分类; ; ; 1. 6月29日早晨, 某医院一名护士在给病人挂盐水时, 误将打入食道 营养液当成了盐水输入了病人 静脉, 虽经医院主动救治, 但病人还是不治而亡。 2. 5月24日, 市某医院医护人员没有根据要求进行查对, 为17例麻疹患儿输入了过期六个月之久 “肌苷葡萄糖注射液”, 后被患儿家眷发觉。 3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片））后放在药盘, 有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片, 实施护士凭以往印象, 从备用药瓶中把75mg/片规格 药当做25mg/片发给患者3片, 致患者超量服用225mg。; 4. 妊娠高血压患者, 医嘱有降压药, 医生再次查房时发觉血压仍然很高, 问询才知患者未服药。  5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服), 护士一次性把卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg, 护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱, 常规剂量为0.25g/支, 患儿超10倍剂量使用）;1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”, 术后医嘱开: 0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中止3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进, 但未交代清楚, 护士按常规由静脉泵进, 一周后行“左股静脉造影术”发觉泵进方法有误, 只好重新置管造影。2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴, A班护士摆液体为复方氨基酸250ml, 输液标签贴在名称上, P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家眷发觉输液卡上是500ml, 为何输 液体是250ml? ; 失血性休克患者（0型）申请输血, 护士到血库查对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次查对, 但只查对血袋上 条码, 加入第二袋血时, 手术完成送回科室, 15分钟后, 病房护士发觉血尿, 立刻停止输血, 发觉血型输错。; 1.护士为气管切开患者, 给予鼻导管吸氧。 2.长久血透患者摔伤致脑外伤神志不清, 医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢, 致动静脉吻合瘘堵塞。3.护士从输液侧肢体为患者抽血, 造成检验结果不正确。4.查房发觉, 监护血压 患者, 护士把血压袖带反扎, 每15min测一次, 气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪, 而且袖带扎于留置针输液侧上肢, 查看时, 穿刺处已外渗肿胀。; 5.一病人输液后, 护士忘记松压脉带, 造成病人截肢, 最终死亡。 6. 某科5月8日新进1名患者, 医嘱给予吸氧, 护理组长安排护生给病人吸氧, 患者吸氧5分钟后, 自述胸闷, 组长立刻给予拔掉吸氧管, 并通知患者重新更换湿化瓶, 回四处理室打开湿化瓶闻到有气味, 立刻问询护生在哪取 湿化液, 护生拿出后发觉是灌肠用 水合氯醛, 立刻给患者更换湿化瓶及湿化液, 吸氧5分钟后患者症状缓解, 未诉不适, 患者及家眷未提出异议。 ;7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院, 于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等诊疗。13日9时主任