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护理不良事件案例分析与警示

护理不良事件案例分析：药物误用导致患者严重不良反应

一、案例背景

患者男性，70岁，因慢性支气管炎急性发作入院。患者有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性病史，长期服用多种药物。入院时，患者神志清楚，生命体征尚稳定。

二、事件经过

1.患者入院后，责任护士根据医嘱为患者发放药物，并指导患者用药。

2.由于患者药物种类较多，护士在发放过程中出现失误，将甲硝唑误发为头孢类抗生素。

3.患者服用药物后，出现严重不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。

4.医生紧急查看患者情况，发现药物误用，立即停药并采取相应措施。

三、案例分析

1.药物误用原因分析：

（1）护士对药物知识掌握不足，未能正确识别药物。

（2）药物外观相似，容易混淆。

（3）工作压力大，护士在发放药物时注意力不集中。

2.患者出现严重不良反应原因分析：

（1）患者过敏体质，对头孢类抗生素过敏。

（2）药物误用导致患者出现严重不良反应。

四、警示

1.加强护士药物知识培训，提高药物识别能力。

2.完善药物管理制度，对相似药物进行分类存放，设置明显标识。

3.提高护士工作责任心，严格执行查对制度，确保患者用药安全。

4.加强对患者及其家属的用药宣教，提高患者自我管理能力。

5.对于过敏体质的患者，应详细询问过敏史，避免使用过敏药物。

6.发生药物误用后，及时采取相应措施，减轻患者损害。

通过以上案例分析，提醒广大医护人员在临床工作中，要时刻警惕护理不良事件的发生，提高自身业务水平，确保患者安全。同时，加强护理质量管理，规范操作流程，降低不良事件发生率。