老年糖尿病患者的治疗.ppt

目标设定按照以下因素个体化（individualized)去设定 根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案 控制目标的个体化设定 2009年/2010年ADA临床指南 Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes—2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 ? 糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况 HbA1C是血糖控制的最基本目标 血糖目标值的个体化 一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7% 一些患者应该采用个体化的血糖目标值: HbA1c 目标值低于7% ：T2DM病程短、预期寿命长并且不伴有明显心血管疾病的患者，可能能够从中获得更多微血管益处 HbA1c 目标值 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者 平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制 Diabetes Care 2009;32:187–192. ADA, AHA 和ACC三大学会通过对ADVANCE, ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议： ADA: 美国糖尿病学会 AHA: 美国心脏学会 ACC: 美国心脏病学会 2011年ADA指南：降糖目标补充说明 血糖项目 目标值 A1C 7.0%* 餐前毛细血管血浆葡萄糖水平 70–130 mg/dl* (3.9–7.2 mmol/l) 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值? 180 mg/dl* (10.0 mmol/l) *应根据患者具体情况不同选择合适的降糖目标值： 糖尿病病程长短 无意识低血糖 预期年龄/寿命 个别患者的自我要求 共病情况 根据患者具体情况不同，可以选择相对严格或宽松的血糖目标值 已知CVD 或 微血管并发症进展情况 如A1C 未达目标值，可选择餐后血糖作为治疗目标 ?餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61. 根据15版更新目标 血糖管理策略需个体化 Ann Intern Med. 2011;154:554-559. 制定HbA1c需要考虑多方面因素：包括评估患者高血糖事件并发症的危险和治疗的危险，以及共病、精神状态和经济状况等 降糖目标应结合患者的危险分级 Ann Intern Med. 2011;154:554-559. 控制目标放宽为了减少低血糖风险 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 对老年尤其是高龄患者的血糖控制目标总体放宽主要原因是，老年的神经反应 比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖. HbA1c水平 适用人群 ＜6.0% 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期 发现的糖尿病 ＜6.5% ＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 ＜7.0% ＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素 治疗的糖尿病计划妊娠 ≤7.5% 已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 ＜8.0% ≥65岁，预计生存期5～15年 ＜9.0% ≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议： ?-糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的吸收，单独应用无低血糖风险 噻唑烷二酮 增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织脂解，单独应用无低血糖风险 磺脲类 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加，低血糖风险高 胰高血糖素样多肽-1类似物 改善胰岛β细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空，单独应用低血糖风险低 双胍类 (二甲双胍) 增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生，单独应用无低血糖风险 Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226. 格列奈类 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加，低血糖风险高 个体化是目标及方案的个体化 胰岛素 老年糖尿病降糖药的选择及注意点 安全性第一，有效性第二； 注意个体差异，提高治疗顺应性；